Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 05

zm 108, Nr. 5, 1.3.2018, (474) regelt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die zahnärztliche Versor- gung kann dann als wirtschaftlich betrachtet werden, wenn der von der Leistung erwartete Erfolg in einem angemessenen Verhältnis zum Aufwand steht. Die Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Behandlungs- und Ver- ordnungsweise wird nach § 106 SGB V von den Prüfungseinrichtungen überprüft. Ver- stößt der Vertragszahnarzt gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit, hat er mit Honorar- kürzungen oder -regressen zu rechnen. Nicht notwendige oder unwirtschaftliche Leistungen: Absatz 3 bestimmt, dass der Vertragszahnarzt Leistungen, die für die Erzielung des Heilerfolges nicht notwendig oder die unwirtschaftlich sind, nicht zulasten der Krankenkasse bewirken oder verordnen darf. Jene darf sie nicht nachträglich bewilli- gen. Die Richtlinien des Gemeinsamen Bun- desausschusses (G-BA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertrags- zahnärztliche Versorgung haben in Ab- schnitt C „Verordnung von Arzneimitteln“ eine Definition des Begriffs der Wirtschaft- lichkeit gegeben, die nicht nur für die Arzneimittelversorgung, sondern für die gesamte vertragszahnärztliche Versorgung gilt. Danach steht im Vordergrund die Frage nach der wirtschaftlichen Behandlung, ob durch sie die kürzeste Behandlungsdauer und damit die baldmöglichste Wiederher- stellung der Gesundheit der Arbeitsfähigkeit erreicht wird. Aber auch diese vom G-BA aufgestellten Grundsätze vermögen an der Tatsache nichts zu ändern, dass dem Zahn- arzt im Einzelfall ein nicht unerheblicher Spielraum bei der Abgrenzung des Wirt- schaftlichen eingeräumt wird. So hat das BSG in einer Entscheidung vom 5. August 1992 (Az. 14/6a RKa 17/90) festgestellt, die Richtlinien, die das Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisieren, seien insofern verbindlich, als sie Erfahrungssätze wiedergeben. Im Regel- fall sei von den Richtlinien auszugehen. Ein Abweichen ist aber möglich, wenn es wirt- schaftlicher war oder der zugrunde liegende Erfahrungssatz nicht dem gegenwärtigen Stand der Erkenntnisse entspricht. Privatvergütungen bei GKV-Patienten: Ab- satz 5 regelt alle Fälle, in denen der Ver- tragszahnarzt von einem Versicherten eine Vergütung fordern darf. Nach § 8 Abs. 2 BMV-Z kann der Vertrags- zahnarzt eine Privatvergütung fordern, so- lange eine Krankenversichertenkarte nicht vorgelegt oder die Anspruchsberechtigung nicht auf andere Weise nachgewiesen wor- den ist. Legt der Versicherte diese Nachweise innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vor, so muss die entrich- tete Vergütung zurückgezahlt werden. Weitere Fälle betreffen die Mehrkostenver- einbarung bei Zahnfüllungen, soweit der Versicherte eine über das Ausreichende und Zweckmäßige hinausgehende Versorgung wählt sowie die Versorgung mit Zahnersatz, die über die Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 SGB V hinausgeht . Verlangt der Versicherte klar erkennbar, auf eigene Kosten „privat“ behandelt zu wer- den, ist vor Beginn der Behandlung hierüber eine schriftliche Vereinbarung zwischen ihm und dem Vertragszahnarzt zu treffen. Der Vertragszahnarzt soll sich den Wunsch des Versicherten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätige Q lassen. Es liegt auch in seinem eigenen Interesse, um spätere Meinungs- verschiedenheiten zu vermeiden, ob eine Privatleistung vereinbart wurde, diese Be- stimmung zu beachten. Zuzahlungen zu den vertragszahnärztlichen Leistungen sind nicht erlaubt und können eine gröbliche Verletzung der vertragszahn- ärztlichen Pflichten darstellen, die eine Ent- ziehung der Zulassung rechtfertigen können (BSG SozR 3–5533 Nr. 2449 Nr. 2). Ablehnung oder Weiterbehandlung: Ab- satz 6 regelt die Ablehnung der Behandlung oder Weiterbehandlung des Versicherten. Die Behandlung oder Weiterbehandlung darf nur in begründeten Fällen abgelehnt werden. Es ist anerkannt, dass der Vertrags- arzt eine Behandlung zum Beispiel wegen Überlastung, der Überschreitung der Gren- zen seines Fachgebiets oder übermäßiger Entfernung zum Wohnsitz des Patienten bei Hausbesuchen ablehnen kann. Dies kann auch der Fall sein, wenn das Vertrauens- verhältnis zwischen Patient und Zahnarzt zerstört ist. Hierzu existiert umfangreiche juristische Literatur, deren Zitieren den Umfang dieses Übersichtsartikels sprengen würde. Lehnt der Zahnarzt die Behandlung ab, hat er formal die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe zu unterrichten. Der Zahnarzt bleibt zur Auskunft an einen nachbehan- delnden Zahnarzt über diagnostische Er- gebnisse und durchgeführte Behandlungen verpflichtet. Eine Ablehnung kommt nicht in Betracht, wenn es sich um Notfälle handelt. Das Gleiche gilt in der Regel für die Schmerz- behandlung. Die Schwere der Krankheit und der damit verbundene Zeit- und Arbeits- aufwand stellen keinen Ablehnungsgrund dar. Im Übrigen ist eine Ablehnung der Be- handlung und Weiterbehandlung immer dann ausgeschlossen, wenn es dem Patien- ten nicht zuzumuten ist, einen anderen Zahnarzt aufzusuchen, was heute selbst in ländlichen Gebieten mit geringer Zahn- arztdichte den Ausnahmefall bilden dürfte und wohl nur bei kurzfristiger Behandlungs- notwendigkeit und gleichzeitiger Überlastung der benachbarten Zahnärzte in Betracht kommt. Grundsätzlich ist über diese sich etwas restriktiv lesenden Vorgaben des Absatz 6 jedoch festzuhalten, dass der Vertragszahn- arzt keiner generellen Behandlungspflicht unterliegt (vgl. lediglich beispielhaft BSG, Urteil vom 14. März 2001, B 6 KA 36/00 R, MedR 2002, 42) und selbstverständlich Um- fang und Art seiner Tätigkeit selbstständig planen und strukturieren kann. Dr. Dr. Alexander Raff, Stuttgart, ist Herausgeber des „Kommentar zu BEMA und GOZ“ von Liebold/Raff/Wissing sowie stellvertretender Vorsitzendender des GOZ- Ausschusses der LZK Baden-Württemberg und GKV-, Privat- und Gerichtsgutachter der Kammer und der KZV. Darüber hinaus ist er Referent für Vertragsabrechnung und Privatliquidation. Foto: privat 122 zm–starter