Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1244) (9) ¹Die Krankenkasse kann auch den Medizinischen Dienst der Kran- kenversicherung mit der Begutachtung geplanter Behandlungen und ausgeführter Leistungen beauftragen und das Begutachtungser- gebnis zur Grundlage ihrer Leistungsentscheidung machen. ²Erteilt die Krankenkasse einen Begutachtungsauftrag an einen nach diesem Vertrag bestellten Gutachter oder an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, ist zum selben Behandlungsfall, auch im Fall des Widerspruchs, ein späterer Begutachtungsauftrag an das jeweils andere Begutachtungsverfahren ausgeschlossen. Protokollnotiz: Die Bundesmantelvertragspartner gehen davon aus, dass eine Begut- achtung durch das bundesmantelvertraglich vereinbarte Begutach- tungswesen auf Basis von § 82 Abs. 1 SGB V und § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V rechtmäßig ist. Die Begutachtung im Rahmen des bundesmantelvertraglich geregelten Begutachtungsverfahren und die Begutachtung durch den Medizini- schen Dienst nach § 275 Abs. 1 SGB V sind gleichberechtigt. Die Partner des Bundesmantelvertrages streben die Erhaltung planbarer Verhältnisse an. In diesem Zusammenhang können die Gesamtver- tragspartner vereinbaren, dass die Krankenkassen in der Regel das ver- einbarte gutachterliche Verfahren oder das MDK-Verfahren wahrneh- men. Protokollnotiz: Die Partner der Bundesmantelverträge werden zeitnah über die Einfüh- rung eines elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahrens ver- tragszahnärztlicher Leistungen sowie über den Austausch elektronischer Dokumente in Verhandlungen eintreten. Sofern entsprechende Verfah- ren seitens der Krankenkassen bereits vor Abschluss einer einschlägigen Vereinbarung praktiziert werden, haben die Krankenkassen die Verwen- dung qualifizierter elektronischer Signaturen i. S. d. Signaturgesetzes si- cherzustellen. § 5 – Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) ¹Die KZVen und die KZBV stellen die vertragszahnärztliche Be- handlung der Versicherten der Krankenkassen sicher. ²Die Sicherstel- lung umfasst auch die vertragszahnärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). (2) ¹Kommt die KZV ihrem Sicherstellungsauftrag im Sinne des § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 SGB V vereinbarten Vergütungen unter den nachstehenden Voraus- setzungen teilweise zurückbehalten. ²Das Zurückbehaltungsrecht setzt eine schuldhafte, noch andauernde und erhebliche Verletzung des Sicherstellungsauftrags voraus. 3 Die Krankenkasse hat konkret zu benennen, in welcher Weise und in welchem Umfang die KZV ihrem Sicherstellungsauftrag nicht nachgekommen ist und in welcher Höhe sie beabsichtigt, die vereinbarte Vergütung teilweise zurückzubehal- ten. 4 Die Höhe der zurückbehaltenen Gesamtvergütung hat dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu entsprechen. 5 Hat die Kran- kenkasse die Absicht, Teile der Gesamtvergütung zurückzubehalten, hat sie dies der KZV anzukündigen und ihr eine Frist von vier Wochen einzuräumen, dazu Stellung zu nehmen bzw. Abhilfe zu schaffen. 6 Abweichend hiervon ist eine kürzere Frist zur Stellungnahme bzw. Abhilfe zulässig, wenn die Versorgung des überwiegenden Teils der betroffenen Versicherten der Krankenkasse gefährdet ist. 7 Hilft die KZV der angezeigten Verletzung des Sicherstellungsauftrags ab, ent- fällt das Recht zur Ausübung der Zurückbehaltung. 8 Ist keine Abhilfe erfolgt und liegt auch unter Berücksichtigung der Stellungnahme der KZV eine schuldhafte Pflichtverletzung vor, kann die Krankenkasse Teile der Gesamtvergütung in der angezeigten Höhe einbehalten. 9 Nach Abstellung der Verletzung des Sicherstellungsauftrags sind die zurückbehaltenen Beträge an die KZV auszuzahlen. 10 Bei unrechtmä- ßiger Ausübung des Zurückbehaltungsrechts zahlt die Krankenkasse ab dem Zeitpunkt der Zurückbehaltung Verzugszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz; es können abweichende ge- samtvertragliche Regelungen getroffen werden. 11 Soweit der Kran- kenkasse aufgrund der Pflichtverletzung Schäden entstanden sind, können sich daraus ergebende Ansprüche mit den auszuzahlenden Beträgen aufgerechnet werden; es können abweichende gesamtver- tragliche Regelungen getroffen werden. Abschnitt 3 – Teilnahme an der vertragszahn- ärztlichen Versorgung § 6 – Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung (1) ¹An der vertragszahnärztlichen Versorgung der Versicherten der Krankenkassen nehmen teil: 1. zugelassene Zahnärzte und Kieferorthopäden (Vertragszahnärzte) sowie zugelassene medizinische Versorgungszentren (MVZ) 2. ermächtigte Zahnärzte und zahnärztlich geleitete Einrichtungen gemäß § 31 Absätze 1 und 3 und § 31a der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) 3. ermächtigte Zahnärzte und Kieferorthopäden gemäß § 31 Absatz 2 der Zahnärzte-ZV 4. nach § 311 Absatz 2 Sätze 1 und 2 SGB V zugelassene Einrichtun- gen (neue Bundesländer) 5. ermächtigte Zahnärzte zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen auf Grund europarechtlicher Bestimmungen (siehe § 7) ²Die für Vertragszahnärzte getroffenen Regelungen gelten auch für zugelassene Einrichtungen sowie ermächtigte Zahnärzte und er- mächtigte zahnärztlich geleitete Einrichtungen, soweit nichts ande- res bestimmt ist. (2) Über Ermächtigungen gemäß Absatz 1 Nr. 3 entscheiden die Zu- lassungsausschüsse. (3) Alle nach § 311 Absatz 2 SGB V zugelassenen Einrichtungen, die am 31.12.2003 noch bestanden, nehmen in dem Umfang an der ver- tragszahnärztlichen Versorgung teil, in welchem sie zu diesem Zeit- punkt Leistungen im Sinne von § 2 dieses Vertrages erbracht haben. (4) ¹Die Rechtsstellung der Vertragszahnärzte, die vor dem 01.01.1977 an der vertragszahnärztlichen Versorgung der Ersatzkas- senversicherten beteiligt waren, bleibt unberührt. ²Die Rechtsstel- lung der Vertragszahnärzte, die am 31.12.1992 nach § 2 Nr. 2 des Zahnarzt-/Krankenkassenvertrages in der am 31.12.1992 geltenden Fassung für den Bereich der Kieferorthopädie beteiligt waren, bleibt unberührt. § 7 – Ermächtigung von Zahnärzten aus Mitgliedsstaaten der Euro- päischen Union (EU) zur Erbringung von Dienstleistungen (1) Zahnärzte, die als Angehörige eines der anderen Mitgliedsstaaten 100 Bekanntmachungen