Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1258) HNO-Befund) einschließlich vorliegender Auswertungen unverzüg- lich zuzuleiten. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten für die Therapieänderung oder die Verlängerung der kieferorthopädischen Behandlung gemäß § 1 Ab- satz 1 entsprechend. (4) ¹Die Krankenkasse kann in der Regel innerhalb von vier Wochen nach Kenntnisnahme der Mitteilung gemäß § 1 Absatz 2 ein Gutach- ten zur Überprüfung der Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Ver- sorgung einleiten. ²Die gutachterliche Beurteilung ist anhand von Modellen oder durch eine klinische Untersuchung vorzunehmen. ³Die Krankenkasse hat im Falle einer Begutachtung die KZV über das Ergebnis der Begutachtung zu unterrichten. 4 Im Übrigen gelten die Bestimmungen der §§ 3 bis 6 entsprechend. (5) Bei unterschiedlicher Auffassung über die Zuordnung der beab- sichtigen kieferorthopädischen Maßnahmen zur vertragszahnärztli- chen Versorgung (KIG-Einstufung) hat die Krankenkasse auf Antrag des Zahnarztes ein Gutachten herbeizuführen. (6) ¹Kieferorthopädische Leistungen (einschließlich der zahntechni- schen Leistungen), die ohne Therapieänderung über die ursprüng- lich geplanten hinausgehen, hat der Vertragszahnarzt der Kranken- kasse anzuzeigen. ²Die Krankenkasse kann diese Leistungen inner- halb von vier Wochen begutachten lassen. § 3 Begutachtung (1) ¹Der Gutachter nimmt zum Behandlungsplan unter Verwendung des Vordrucks 6c der Anlage 14a zum BMV-Z Stellung. ²Soweit erfor- derlich, empfiehlt der Gutachter Ergänzungen und Änderungen des Behandlungsplans. ³Meinungsverschiedenheiten über die Beurtei- lung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären. (2) ¹Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Behandlungspla- nungen nach Vorlage der vom behandelnden Vertragszahnarzt vor- zulegenden Behandlungs- und Befundunterlagen (z. B. Modelle, Röntgenaufnahmen, Fotografie, Fernröntgenaufnahme, HNO-Be- fund, Heil- und Kostenplan) innerhalb von vier Wochen zu bearbei- ten. ²Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkasse gewahrt. ³Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der Vier-Wochen-Frist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen. 4 Die Behandlungs- und Befundunterlagen sind dem behandelnden Ver- tragszahnarzt unmittelbar zurückzusenden. (3) ¹Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen anfordern. ²Der Gutachter setzt die Krankenkasse hiervon in Kennt- nis. ³Die Kosten hierfür sind dem Vertragszahnarzt nach dem BEMA von der Krankenkasse zu vergüten. (4) ¹Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durch- führen. ²Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstim- mung mit dem Versicherten festgelegt. ³Der Vertragszahnarzt und die Krankenkasse sind hiervon vom Gutachter zu unterrichten. 4 Der Vertragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen. (5) ¹Befürwortet der Gutachter den Behandlungsplan, so sendet er beide Exemplare des Behandlungsplans der Krankenkasse zu. ²Die übrigen Unterlagen sendet er dem Vertragszahnarzt zurück. ³Befür- wortet er den Behandlungsplan nicht, so sendet er mit seiner schrift- lichen Stellungnahme ein Exemplar des Behandlungsplans der Kran- kenkasse, das zweite Exemplar und die übrigen Unterlagen dem Ver- tragszahnarzt zurück. (6) Die Absätze 1 bis 5 gelten für die Therapieänderung oder die Ver- längerung der kieferorthopädischen Behandlung gemäß § 1 Absatz 1 entsprechend. § 4 Obergutachten (1) ¹Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Behandlungs- plan, zum Verlängerungsantrag oder zur Therapieänderung können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZBV Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. ²Der Einspruch ist ausreichend zu begründen. (2) Der Vertragszahnarzt bzw. die Krankenkasse übersendet der KZBV den Behandlungsplan, den Verlängerungsantrag oder die Therapie- änderung, das Gutachten und – wenn der Vertragszahnarzt Ein- spruch eingelegt hat – die Entscheidung der Krankenkasse. (3) Im Übrigen gelten § 2 Absatz 1 bis 3 und § 3 sinngemäß. (4) Der für den zu begutachtenden Fall zuständige Obergutachter wird vom Fachberater der KZBV bestimmt. § 5 Kostentragung ¹Die Kosten für die Begutachtung der Behandlungsplanung, des Ver- längerungsantrags oder der Therapieänderung trägt die Krankenkas- se. ²Die Kosten des Obergutachtens für die Behandlungsplanung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahn- arztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. ³In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder anteilig zu tragen. § 6 Gutachtergebühren (1) ¹Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachste- hend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils gültigen Punktwerten. ²Die Punktwerte für Gutachten werden durch die Ge- samtvertragspartner vereinbart. ³Centbeträge sind kaufmännisch zu runden. a) Gutachten zur Überprüfung der Leistungspflicht der Krankenkas- sen gemäß § 29 Absatz 1 SGB V anhand der kieferorthopädischen In- dikationsgruppen (KIG, Anlage 1 zu den KFO-Richtlinien) ohne Be- gutachtung der Behandlungsplanung: 50 Punkte b) Gutachten zu einer Behandlungsplanung, einem Verlängerungs- antrag oder einer Therapieänderung nach Auswertung von Röntgen- aufnahmen und ggf. Modellen, bei ablehnender Stellungnahme mit fachlicher Begründung: 80 Punkte c) Gutachten zu einzelnen Behandlungspositionen oder zu zusätzlich geplanten Leistungen: 40 Punkte d) Begutachtung eines Nachbefundes, soweit die Begutachtung durch denselben Gutachter, der das Erstgutachten erstellt hat, er- folgt: 20 Punkte 114 Bekanntmachungen