Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1259) e) Für die körperliche Untersuchung des Patienten: 18 Punkte f) Für Obergutachten wird die Gebühr jeweils vom Fachberater für Kieferorthopädie der KZBV im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzen- verband festgesetzt. (2) Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von 12,20 EUR je Gutachten abgegolten. (3) ¹Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen, durch den Gutachter oder Obergutachter erbrachten zahnärztlichen Leistungen zusätzlich abgerechnet werden. ²Die Nrn. 7700 und 7750 können nicht zusätzlich abgerechnet werden. Protokollnotiz: Sofern im Laufe einer kieferorthopädischen Behandlung die Krankenkas- se seitens des Versicherten bzw. dessen gesetzlichen Vertreters Hinweise über einen unregelmäßigen Verlauf der kieferorthopädischen Behand- lung erhält, hat diese die Möglichkeit, in begründeten Einzelfällen die KZV zu beteiligen. Soweit ein von der KZV bestellter Fachberater für kie- ferorthopädische Leistungen in Anspruch genommen wird, kann die KZV eine Gebühr entsprechend § 6 Absatz 1 lit. b in Rechnung stellen. Anlage 5 Vereinbarung über das Antrags- bzw. Geneh- migungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der systematischen Behandlung von Paro- dontopathien zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband in der Fassung vom 25.04.2018 Datum des Inkrafttretens: 01.07.2018 § 1 Antrags- und Genehmigungsverfahren (1) ¹Vor Beginn einer systematischen Behandlung von Parodontopa- thien ist vom Vertragszahnarzt anhand der erforderlichen diagnosti- schen Unterlagen ein Parodontalstatus (Blatt 1 – Vordruck 5a und Blatt 2 – Vordruck 5b der Anlage 14a zum BMV-Z) zu erstellen. ²Der Vertragszahnarzt sendet den Parodontalstatus (Blatt 1 und 2) der Krankenkasse zu. (2) ¹Bei Kostenübernahme sendet die Krankenkasse zügig, spätestens nach Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang den Parodontal- status (Blatt 1 und 2) mit der Kostenübernahmeerklärung an den Ver- tragszahnarzt zurück. ²Mit der Behandlung soll erst nach Eingang die- ser Mitteilung begonnen werden; hiervon ausgenommen sind Maß- nahmen zur Beseitigung von Schmerzen. ³Der Parodontalstatus (Blatt 1 und 2) ist dem Vertragszahnarzt auch dann zurückzusenden, wenn eine Kostenübernahme nicht erfolgt. 4 Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Parodontalstatus die Kosten übernom- men hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendig- keit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus. (3) ¹Eine Therapieergänzung im Sinne eines zusätzlichen offenen Vorgehens (chirurgische Therapie) ist auf dem Parodontalstatus (Blatt 1) zu vermerken und der Krankenkasse zu übermitteln. ²Soweit die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Paro- dontalstatus (Blatt 1) kein Gutachterverfahren einleitet, gilt die The- rapieergänzung als genehmigt. ³Eine Therapieergänzung kann nur innerhalb eines Zeitraums von drei Monaten nach Durchführung des geschlossenen Vorgehens erfolgen. (4) Werden im Rahmen der systematischen Behandlung von Paro- dontopathien prothetische Maßnahmen oder Maßnahmen zur Be- handlung von Kiefergelenkserkrankungen erforderlich, so ist ein Heil- und Kostenplan für die prothetische Behandlung bzw. ein Behand- lungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen beizufügen. § 2 Einleitung des Gutachterverfahrens (1) ¹Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Parodontalsta- tus begutachten lassen. ²Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten. ³In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. 4 Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 5 Sie erteilt den Auftrag zur Begut- achtung unter Verwendung des Vordrucks 6a der Anlage 14a zum BMV-Z. (2) ¹Die Krankenkasse sendet den Parodontalstatus (Blatt 1 – Vor- druck 5a – und Blatt 2 – Vordruck 5b der Anlage 14a zum BMV-Z) an den Vertragszahnarzt zurück. ²Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von ihr benannten Gutachter beide Blätter des Parodontalstatus zusammen mit den Befundunterlagen (Röntgenaufnahmen) unver- züglich zuzuleiten. § 3 Begutachtung (1) ¹Der Gutachter nimmt zum Parodontalstatus unter Verwendung des Vordrucks 6b der Anlage 14a zum BMV-Z Stellung. ²Soweit erfor- derlich, empfiehlt der Gutachter Ergänzungen und Änderungen des Parodontalstatus. ³Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären. (2) ¹Der Gutachter ist verpflichtet, den eingehenden Parodontalsta- tus nach Vorlage der vom behandelnden Zahnarzt vorzulegenden Befundunterlagen innerhalb von vier Wochen zu bearbeiten. ²Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Kran- kenkasse gewahrt. ³Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der Vier-Wo- chen-Frist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen. 4 Die Befund- unterlagen sind dem behandelnden Vertragszahnarzt unmittelbar zurückzusenden. (3) ¹Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen anfordern. ²Der Gutachter setzt die Krankenkasse hiervon in Kennt- nis. ³Die Kosten hierfür sind dem Vertragszahnarzt nach dem Einheit- lichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) von der Krankenkasse zu vergüten. (4) ¹Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durch- führen. ²Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstim- mung mit dem Versicherten festgelegt. ³Der Vertragszahnarzt und die Krankenkasse sind hiervon vom Gutachter zu unterrichten. 4 Der Vertragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen. 115