Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1260) (5) ¹Befürwortet der Gutachter den Parodontalstatus, so vermerkt er dies auf dem Parodontalstatus (Blatt 2) und sendet Blatt 1 und 2 der Krankenkasse zu. ²Die übrigen Unterlagen sendet er dem Vertrags- zahnarzt zurück. ³Befürwortet er den Parodontalstatus nicht, so sen- det er Blatt 1 und 2 mit seiner schriftlichen Stellungnahme der Kran- kenkasse, die übrigen Unterlagen dem Vertragszahnarzt zurück. 4 Die Krankenkasse übersendet beide Blätter des Parodontalstatus sowie ggf. die gutachterliche Stellungnahme dem Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, ob sie die Kosten übernimmt. (6) § 2 sowie die vorstehenden Absätze 1 bis 5 gelten für die Begut- achtung einer Therapieergänzung i. S. d. § 1 Absatz 3 entsprechend. § 4 Obergutachten (1) ¹Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Parodontalstatus oder zur Therapieergänzung können Vertragszahnarzt oder Kranken- kasse innerhalb eines Monats nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der KZBV Einspruch zum Zwecke der Einho- lung eines Obergutachtens einlegen. ²Der Einspruch ist ausreichend zu begründen. (2) Der Vertragszahnarzt bzw. die Krankenkasse übersendet der KZBV beide Blätter des Parodontalstatus bzw. die Unterlagen der Therapie- ergänzung, das Gutachten und – wenn der Vertragszahnarzt Ein- spruch eingelegt hat – die Entscheidung der Krankenkasse. (3) Im Übrigen gelten die Bestimmungen der §§ 2 und 3 entspre- chend. § 5 Kostentragung ¹Die Kosten für die Begutachtung der Behandlungsplanung trägt die Krankenkasse. ²Die Kosten des Obergutachtens trägt die Krankenkas- se, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stel- lungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. ³In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder an- teilig zu tragen. § 6 Gutachtergebühren (1) ¹Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachste- hend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils gültigen Punkt- werten. ²Die Punktwerte für Gutachten werden durch die Gesamtver- tragspartner vereinbart. ³Centbeträge sind kaufmännisch zu runden. a) Gutachten zu einer Behandlungsplanung oder zu einer Therapie- ergänzung nach Auswertung von Röntgenaufnahmen, bei ablehnen- der Stellungnahme mit fachlicher Begründung: 80 Punkte b) Für die körperliche Untersuchung des Patienten: 18 Punkte c) Für Obergutachten wird die Gebühr jeweils vom Fachberater für Parodontologie der KZBV im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzen- verband festgesetzt. (2) Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von 12,20 EUR je Gutachten abgegolten. (3) ¹Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen, durch den Gutachter oder Obergutachter erbrachten zahnärztlichen Leistungen zusätzlich abgerechnet werden. ²Die Nrn. 7700 und 7750 können nicht zusätzlich abgerechnet werden. Anlage 6 Vereinbarung über das Antrags- bzw. Geneh- migungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahn- kronen zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband in der Fassung vom 25.04.2018 Datum des Inkrafttretens: 01.07.2018 § 1 Antrags-/ Genehmigungsverfahren (1) ¹Anhand des Befundes stellt der Vertragszahnarzt einen Heil- und Kostenplan (Vordruck 3a und Vordruck 3b der Anlage 14a zum BMV-Z) auf, der der Krankenkasse grundsätzlich über den Versicher- ten vorzulegen ist. ²Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkas- se insgesamt zu überprüfen. (2) ¹Für Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen und Brücken und zur Wiederherstellung oder Erweiterung von Pro- thesen nach den Befund-Nrn. 6.0 – 6.10, 7.3, 7.4 und 7.7 der Festzu- schuss-Richtlinie sind ausgestaltende Regelungen der Gesamtver- tragspartner zulässig. ²Diese Befunde können auch ohne vorherige Bewilligung durch die Krankenkasse versorgt werden. ³Das gilt auch für die Befunde nach den Nrn. 1.4 und 1.5. 4 Hiervon bleibt das Recht, vor Beginn der Behandlung die Bewilligung durch die Kran- kenkasse einzuholen, unberührt. 5 Bei zum Zeitpunkt der Behandlung dem Vertragszahnarzt bekannten Härtefällen ist der Heil- und Kosten- plan vor Behandlungsbeginn zur Bewilligung der Krankenkasse vor- zulegen. (3) Bei Kostenübernahme bzw. Bezuschussung gibt die Krankenkasse zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen, den Heil- und Kostenplan mit der Zuschussfestsetzung über den Versicherten an den Vertragszahnarzt zurück. (4) ¹Mit der prothetischen Behandlung durch den Vertragszahnarzt soll erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse begonnen werden. ²Bei nachträglichen Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der Heil- und Kosten- plan durch den Vertragszahnarzt zu berichtigen und der Krankenkas- se zur Neufestsetzung des Zuschusses zuzuleiten (Ziff. 5 der Anlage 2 zum BMV-Z). ³Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Heil- und Kostenplans einen Zuschuss gewährt hat, unterliegen kei- ner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlich- keit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Um- fang der genehmigten Leistungen hinaus. § 2 Einleitung des Gutachterverfahrens (1) ¹Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Heil- und Kos- tenplan in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen der gleich- oder andersartigen Versorgung geplant sind. ²Der Versi- cherte ist hierüber zu unterrichten. ³In diesem Fall hat die Kranken- kasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entschei- 116 Bekanntmachungen