Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1261) den, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. 4 Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 5 Die Krankenkasse übersendet den Heil- und Kosten- plan unverzüglich einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutach- ter und setzt den Zahnarzt hiervon in Kenntnis. 6 Die Krankenkasse er- teilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung des Vordrucks 6a der Anlage 14a zum BMV-Z oder individuell nach dem Vorbild die- ses Vordrucks. (2) Nach Abschluss der Begutachtung übersendet die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan – gegebenenfalls über den Versicherten – dem Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, ob und inwieweit Festzu- schüsse bewilligt werden. (3) ¹Die Krankenkasse kann in begründeten Einzelfällen bei Regel- und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistun- gen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung von Zahnersatz begutachten lassen. ²Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begut- achtung unverzüglich nach Kenntniserhalt eines vermuteten Pla- nungs- oder Ausführungsmangels einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutachter unter Verwendung des Vordrucks 6a der Anlage 14a zum BMV-Z oder individuell nach dem Vorbild dieses Vordrucks. ³Sie benachrichtigt den Vertragszahnarzt über die anberaumte Be- gutachtung. 4 Wird innerhalb der 24-Monats-Frist ein Gutachterver- fahren nicht eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten. (4) Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem Gutachter die erforder- lichen Behandlungs- und Befundunterlagen (z. B. Modelle, Röntgen- aufnahmen) unverzüglich zuzuleiten. (5) Ausgestaltende Regelungen zur Erteilung von Gutachtenaufträ- gen sind gesamtvertraglich möglich. § 3 Planungsgutachten (1) ¹Der Gutachter nimmt zum Heil- und Kostenplan unter Verwen- dung des Vordrucks 6b der Anlage 14a zum BMV-Z innerhalb von vier Wochen Stellung. ²Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkasse gewahrt. ³Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründeten Aus- nahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätes- tens bis zum Ablauf der Vier-Wochen-Frist mittels schriftlicher Be- gründung anzuzeigen. 4 Befunde und die geplante Versorgung sind insbesondere nach den Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien da- raufhin zu begutachten, ob die beantragten Festzuschüsse ansetzbar sind und ob die geplante Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und den medizini- schen Fortschritt berücksichtigt. 5 Leistungen, für die der Versicherte keinen Festzuschuss erhält, unterliegen nicht dieser Vereinbarung. 6 Soweit erforderlich, empfiehlt der Gutachter Ergänzungen und Än- derungen des Heil- und Kostenplans. 7 Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären. (2) ¹Das Ergebnis der gutachterlichen Stellungnahme ist auf dem Heil- und Kostenplan zu vermerken. ²Befürwortet der Gutachter den Heil- und Kostenplan, so leitet er seine schriftliche Stellungnahme der Krankenkasse zu. ³Befürwortet er den Heil- und Kostenplan nicht, so übersendet er seine Stellungnahme auch dem Vertragszahnarzt. (3) ¹Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen anfordern. ²Er setzt die Krankenkasse hiervon in Kenntnis. ³Die Kos- ten hierfür sind dem Vertragszahnarzt nach dem Einheitlichen Bewer- tungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) zu vergüten. (4) ¹Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durch- führen. ²Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstim- mung mit dem Versicherten festgelegt. ³Der Vertragszahnarzt und die Krankenkasse sind vom Gutachter hiervon zu unterrichten. 4 Der Vertragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen. § 4 Mängelgutachten (1) ¹Stellt der Gutachter bei der Begutachtung von bereits ausgeführ- ten prothetischen Leistungen Mängel fest, so hat er diese in einer schriftlichen Stellungnahme gegenüber der Krankenkasse und dem Vertragszahnarzt ausführlich darzulegen. ²Seine schriftliche Stellung- nahme leitet er der Krankenkasse und auch dem Vertragszahnarzt zu. (2) ¹Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem Gutachter den abge- rechneten Heil- und Kostenplan, der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, im Original oder als Kopie sowie Abschriften der dazugehörigen Rechnungsunterlagen unverzüglich zu übermit- teln. ²Der Gutachter kann der Krankenkasse anheimstellen, weitere Unterlagen sowie Nachbefunde vom Zahnarzt zu verlangen. ³Die Kosten hierfür sind dem Zahnarzt nach dem BEMA von der Kranken- kasse zu vergüten. (3) ¹Der Gutachter hat grundsätzlich eine Untersuchung des Versi- cherten durchzuführen. ²Der Untersuchungstermin wird vom Gut- achter in Abstimmung mit dem Versicherten festgelegt. ³Der Ver- tragszahnarzt und die Krankenkasse sind vom Gutachter hiervon zu unterrichten. 4 Der Vertragszahnarzt kann an der Untersuchung teil- nehmen. Protokollnotiz: Zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband besteht Konsens, dass die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen (Nrn. 7d, 7e der Anlage 2 zum BMV-Z) ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen kann. In diesem Falle be- nachrichtigt sie den behandelnden Vertragszahnarzt über die anbe- raumte Begutachtung und übersendet den Heil- und Kostenplan, der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutachter, der auch für diese speziellen Fälle empfohlen wird. § 5 Obergutachterverfahren / Einigungsverfahren ¹Sind Vertragszahnarzt oder Krankenkasse mit der Stellungnahme des Gutachters nicht einverstanden, ist ein Zahnersatz-Obergutach- ten oder eine Einigung vor dem Prothetik-Einigungsausschuss her- beizuführen. ²Die jeweiligen Gesamtvertragspartner vereinbaren, ob das Obergutachterverfahren nach § 5a oder das Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss nach § 5b durchzuführen ist. 117