Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1262) § 5a Zahnersatz-Obergutachten ¹Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan sowie zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens einlegen. ²Der Einspruch ist ausrei- chend zu begründen. ³Im Übrigen gelten die §§ 3 und 4 entspre- chend. 5b Prothetik-Einigungsausschuss (1) ¹ Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kosten- plan (Planungsgutachten) sowie zu ausgeführten prothetischen Leis- tungen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln (Män- gelgutachten) können Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach Zugang der Stellungnahme des Gutachters Ein- spruch vor dem Prothetik-Einigungsausschuss einlegen. ²Der Ein- spruch ist ausreichend zu begründen. (2) ¹ Der Prothetik-Einigungsausschuss entscheidet durch Beschluss in der Sache über Einsprüche des Vertragszahnarztes oder der Kranken- kasse gegen die Stellungnahme des Gutachters. ²Gegen die Entschei- dung des Prothetik-Einigungsausschusses kann die Beschwerdein- stanz angerufen werden. (3) Das Nähere zum Prothetik-Einigungsausschuss regeln die Ge- samtvertragspartner. § 6 Kostentragung Die Kosten für Planungs- und Mängelgutachten trägt vorbehaltlich der nachfolgenden Bestimmungen die Krankenkasse. § 6a Kostentragung bei Zahnersatz-Obergutachten (1) ¹ Die Kosten des Obergutachtens zur Behandlungsplanung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos. ²In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollstän- dig oder anteilig zu tragen. (2) ¹ Die Kosten des Obergutachtens im Rahmen der Mängelbegut- achtung trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Ver- tragszahnarztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt er- folglos. ²In diesem Fall hat der Vertragszahnarzt, soweit obergutach- terlich die Notwendigkeit einer vollständigen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung festgestellt wird, die Kosten des Gutach- ters und des Obergutachters vollständig, soweit die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanfertigung oder Nachbesserung festgestellt wird, anteilig zu tragen. § 6b Kostentragung bei Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss (1) ¹ In dem Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss ent- scheidet dieser nach Maßgabe der gesamtvertraglichen Regelungen, in welcher Höhe der Krankenkasse oder dem Vertragszahnarzt Ver- fahrenskosten aufzuerlegen sind. ²Die Kosten sind der Krankenkasse aufzuerlegen, soweit sich aus den Absätzen 2 und 3 nichts Abwei- chendes ergibt. (2) ¹ Im Rahmen der Überprüfung der Behandlungsplanung sind die Kosten des Verfahrens vor dem Prothetik-Einigungsausschuss dem Vertragszahnarzt vollständig oder anteilig aufzuerlegen, wenn sein Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt. ²Die Kosten des Erstgutachtens trägt die Krankenkasse. (3) ¹ Im Rahmen der Mängelbegutachtung sind die Kosten des Ver- fahrens vor dem Prothetik-Einigungsausschuss dem Vertragszahnarzt aufzuerlegen, wenn sein Einspruch gegen die Stellungnahme des Gutachters erfolglos bleibt. ²In diesem Fall sind dem Vertragszahn- arzt auch die Kosten des Erstgutachtens aufzuerlegen. ³Soweit durch den Prothetik-Einigungsausschuss die Notwendigkeit einer vollstän- digen Neuanfertigung der prothetischen Versorgung festgestellt wird, sind dem Vertragszahnarzt die Kosten vollständig, soweit die Notwendigkeit einer teilweisen Neuanfertigung oder Nachbesse- rung festgestellt wird, anteilig aufzuerlegen. (4) Die Kosten des Verfahrens vor dem Prothetik-Einigungsausschuss, die dem Vertrags-zahnarzt auferlegt werden können, sind der Höhe nach auf maximal diejenigen Kosten begrenzt, die im Falle der Durchführung eines Obergutachterverfahrens nach § 5a anfallen würden. § 7 Gutachtergebühren (1) ¹ Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachste- hend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils gültigen Punktwerten. ²Die Punktwerte für Gutachten werden durch die Ge- samtvertragspartner vereinbart. ³Centbeträge sind kaufmännisch zu runden. a) Gutachten zu einer Behandlungsplanung oder zu ausgeführten prothetischen Leistungen, ggf. nach Auswertung von Röntgenauf- nahmen oder Modellen: 80 Punkte b) Für die körperliche Untersuchung des Versicherten zusätzlich: 18 Punkte c) Obergutachten zu einer Behandlungsplanung, ggf. nach Auswer- tung von Röntgenaufnahmen oder Modellen: 180 Punkte d) Obergutachten zu ausgeführten prothetischen Leistungen, ggf. nach Auswertung von Röntgenaufnahmen oder Modellen: 220 Punkte (2) Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von EUR 12,20 je Gutachten abgegolten. (3) ¹ Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen, durch den Gutachter/Obergutachter erbrachten zahnärztlichen Leis- tungen (z. B. BEMA-Nrn. 8, Ä 925 a-d) zusätzlich abgerechnet wer- den. ²Die Nrn. 7700 und 7750 können nicht zusätzlich abgerechnet werden. (4) Für hauptamtlich bei den Krankenkassen und ihren Verbänden angestellte Zahnärzte können die Krankenkassen und ihre Verbände andere Vergütungsregelungen vorsehen. 118 Bekanntmachungen