Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1263) Anlage 7 Vereinbarung über das Antrags- bzw. Geneh- migungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei implantologischen Leistungen zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband in der Fassung vom 25.04.2018 Datum des Inkrafttretens: 01.07.2018 A. Gutachten 1. ¹ Vor Beginn der Behandlung ist vom Vertragszahnarzt eine Be- handlungs- und Kostenplanung zu erstellen. ²Dabei sind die vorgese- henen zahnärztlichen Leistungen, das Implantatsystem, der Implan- tattyp, die Lage der Implantate (Kennzeichnung mit „I“ im Heil- und Kostenplan) und die geschätzten Material- und Laborkosten anzuge- ben. ³Es ist ein einheitliches Konzept sowohl für die implantologische als auch die prothetische Behandlungsplanung einzureichen. 4 Der Vertragszahnarzt übermittelt die Behandlungs- und Kostenplanung zusammen mit dem Heil- und Kostenplan für die prothetische Be- handlung – ggf. über den Versicherten – der Krankenkasse jeweils in doppelter Ausfertigung. 2. ¹Die Krankenkasse muss Behandlungspläne für implantologische Leistungen einschließlich der prothetischen Versorgung zur Abklä- rung ihrer Leistungspflicht begutachten lassen, wenn eine Ausnah- meindikation nach Abschnitt B Ziffer VII der Richtlinie des Gemeinsa- men Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsricht- linie) in Betracht kommt. ²Der Versicherte ist hierüber zu unterrich- ten. ³In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang inner- halb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die Be- handlung übernimmt. 4 Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 5 Die Krankenkasse erteilt einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutachter einen schriftlichen Auftrag. 6 Die Krankenkasse sendet die Behandlungs- und Kostenplanung des Vertragszahnarztes an den Gutachter. 7 Die Krankenkasse unterrichtet den Vertragszahnarzt über den Be- gutachtungsauftrag durch Übersendung des Vordruckes „Begutach- tung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahner- satz)“ gemäß Vordruck 7 der Anlage 14a zum BMV-Z in zweifacher Ausfertigung. 3. ¹Der Vertragszahnarzt hat zur Begutachtung den Vordruck „Begut- achtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahner- satz)“ auszufüllen und zusammen mit den Modellen und Röntgen- aufnahmen dem Gutachter vorzulegen. ²Ergänzend sind Befundbe- richte zur medizinischen Gesamtbehandlung beizufügen. 4. ¹Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Aufträge inner- halb von vier Wochen zu bearbeiten. ²Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkasse gewahrt. ³Eine Ver- längerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründe- ten Ausnahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der Vier-Wochen-Frist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen. 4 Der Gutachter nimmt sowohl zu der im- plantologischen als auch zu der prothetischen Behandlungsplanung – auch hinsichtlich Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit – Stel- lung. 5 Der Gutachter kann vom behandelnden Vertragszahnarzt wei- tere Auskünfte und Befundunterlagen verlangen. 5. ¹Der Gutachter nimmt Stellung, ob eine Ausnahmeindikation für die Versorgung mit Implantaten nach Abschnitt B Ziffer VII der Be- handlungsrichtlinie vorliegt, insbesondere auch, ob bei den Ausnah- meindikationen eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. ²Er kann Änderungen der Behandlungs- planung – auch hinsichtlich der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlich- keit der geplanten Implantate – vorschlagen. 6. ¹Der Gutachter übersendet dem Vertragszahnarzt und der beauf- tragenden Krankenkasse das Gutachten. ²Die Krankenkasse trifft un- ter Berücksichtigung des Gutachtens ihre Leistungsentscheidung ge- genüber dem Versicherten. ³Mit der Behandlung soll grundsätzlich erst begonnen werden, wenn die Leistungszusage der Krankenkasse vorliegt. 7. Die Kosten der Begutachtung trägt grundsätzlich die Krankenkas- se. 8. Die KZBV und der GKV-Spitzenverband werten die Gutachten aus. B. Obergutachten 1. Der Vertragszahnarzt oder die Krankenkasse können ein Obergut- achten bei der KZBV beantragen. 2. Abschnitt A gilt entsprechend für das Obergutachterverfahren. 3. Die Kosten des Obergutachtens trägt grundsätzlich der Antragstel- ler. C. Gutachtergebühren 1. ¹Die Gebühren für Gutachter und Obergutachter für implantologi- sche Leistungen einschließlich der prothetischen Versorgung betra- gen bei Gutachten ohne Untersuchung des Patienten: 98,30 EUR bei Gutachten mit Untersuchung des Patienten: 123,84 EUR bei Obergutachten ohne Untersuchung des Patienten: 209,38 EUR bei Obergutachten mit Untersuchung des Patienten: 234,91 EUR ²Daneben können die für die Begutachtung erforderlichen diagnosti- schen Leistungen (z. B. Röntgenaufnahmen) abgerechnet werden. 2. Die Vertragspartner werden jährlich über eine Anpassung der Ge- bühren nach Nr. 1 für das Folgejahr verhandeln. 3. Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von 12,20 EUR je Gutachten abgegolten. 119