Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1272) 2. Nichtvorlage / ungültige Karte / kein Nachweis eines Leis- tungsanspruchs des Versicherten gegenüber der Krankenkasse 2.1 Wird eine elektronische Gesundheitskarte nicht vorgelegt oder ergibt die Überprüfung nach Nr. 1.3, dass die vorgelegte Karte der vorlegenden Person offensichtlich nicht zugeordnet werden kann, finden die Regelungen nach § 8 BMV-Z bzw. § 12 EKVZ entsprechen- de Anwendung. 2.2 Für Kosten einer Behandlung, die auf der Grundlage einer vorge- legten und für den Zahnarzt nicht erkennbar (s. Nr. 1.3) falschen bzw. ungültigen elektronischen Gesundheitskarte oder der unrecht- mäßigen Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte statt des Ge- brauchs des Leistungsnachweises gem. § 16 Abs. 3a SGB V² bei Ru- hen der Ansprüche erfolgte, finden die Regelungen nach § 8 BMV-Z bzw. § 11 EKVZ entsprechende Anwendung. Wird eine elektronische Gesundheitskarte ohne Lichtbild vorgelegt, obwohl keiner der in § 3 Abs. 1 Nr. 11 geregelten Ausnahmetatbestände erfüllt ist, und stellt sich heraus, dass die Karte für den Zahnarzt nicht erkennbar falsch war, so haftet die ausgebende Krankenkasse dem Vertragszahnarzt gegen Abtretung seiner Vergütungsansprüche für die Kosten der Be- handlung. Eine vorgelegte elektronische Gesundheitskarte ohne Lichtbild ist für den Zahnarzt dann erkennbar falsch, wenn sich an- hand der auf der elektronischen Gesundheitskarte aufgebrachten sonstigen optischen Identitätsdaten ohne weitere Prüfung ergibt, dass die vorgelegte Karte der vorlegenden Person im Hinblick auf das Alter oder das Geschlecht offensichtlich nicht zugeordnet werden kann. Weist der Versicherte darauf hin, dass sich die zuständige Krankenkas- se oder der Versichertenstatus geändert hat und wird dies von der Karte noch nicht berücksichtigt, finden die Regelungen nach § 8 BMV-Z bzw. § 11 EKVZ mit der Maßgabe entsprechende Anwen- dung, dass der Versicherte innerhalb von 10 Tagen eine angepasste elektronische Gesundheitskarte oder – nachrangig – einen An- spruchsnachweis seiner aktuellen Krankenkasse in Papierform vorzu- legen hat. 2.3 Kann im Falle der Notfallbehandlung eines in der Zahnarztpraxis bislang unbekannten Versicherten keine gültige elektronische Ge- sundheitskarte vorgelegt werden, ist die Abrechnung aufgrund der Angaben des Versicherten oder der Angaben anderer Auskunftsper- sonen durchzuführen. Die elektronische Gesundheitskarte ist inner- halb von 10 Tagen nachzureichen. Wird die elektronische Gesund- heitskarte nicht innerhalb dieser Frist vorgelegt, kann der Vertrags- zahnarzt eine Privatvergütung verlangen. 2.4 Legt der Versicherte innerhalb eines Quartals, in dem die elektro- nische Gesundheitskarte bereits vorgelegen hat, nach Status- oder Kassenwechsel eine neue elektronische Gesundheitskarte vor, so ist für die konservierend-chirurgischen Leistungen eine gesonderte Da- tenübermittlung (neuer Fall) vorzunehmen. 3. Ersatzverfahren aufgrund eines Ausfalles bzw. bei Nichtver- fügbarkeit der technischen Komponenten 3.1 Kann bei der ersten Inanspruchnahme des Zahnarztes im Quartal die vorgelegte elektronische Gesundheitskarte nicht verwendet wer- den, sind die optischen Angaben in das Praxisverwaltungssystem auf- zunehmen, sofern nicht zuvor beschriftete Vordrucke verwendet werden können (sog. Ersatzverfahren). Kommt es zu einer weiteren Inanspruchnahme im selben Quartal, ist der Einleseversuch zu wie- derholen. Satz 1 gilt entsprechend, wenn dem Zahnarzt lediglich ein Formular, aus dem die Versichertendaten hervorgehen, nicht aber die elektronische Gesundheitskarte für Verordnungen zur Verfügung steht. 3.2 Fälle, in denen die elektronische Gesundheitskarte nicht verwen- det werden kann, liegen vor, wenn 3.2.1 die Karte aus technischen Gründen nicht eingelesen werden kann (z. B. Karte oder Terminal defekt) oder 3.2.2 für Hausbesuche kein entsprechendes Kartenterminal zur Ver- fügung steht und keine bereits in der Zahnarztpraxis mit den Daten der elektronischen Gesundheitskarte vorgefertigten Formulare ver- wendet werden können. 4. Datenangaben im Ersatzverfahren Für das Ersatzverfahren zur Ausfüllung des Personalienfeldes gilt: Die Beschriftung aufgrund von Unterlagen in der Patientenstammda- tei oder aufgrund von Angaben des Versicherten ist zulässig; dabei sind die Bezeichnung der Krankenkasse, der Name und das Geburts- datum des Versicherten und nach Möglichkeit auch die Krankenversi- chertennummer anzugeben. 2 Im Bereich der Landwirtschaftlichen Krankenversicherung gilt § 8 Abs. 2a KVLG 1989. Anlage 11 Grundsatzfinanzierungsvereinbarung zur Finanzierung der Maßnahmen nach § 291a Abs. 7b Satz 2 SGB V Hier nicht abgedruckt Zweiter Teil folgt in zm 12 128 Bekanntmachungen