Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1220) spiegel nach 0,5 bis 2 Stunden erreicht, wobei die Halbwertszeit mit 12 bis 17 Stunden beziffert wird. Genauso wie bei den anderen NOAKs ist eine Messung der gerinnungshemmenden Wirkung nur durch spezialisierte Labortests, die nicht zu der klinischen Routine gehören, erfassbar. Daher ist das Monitoring schwierig; die verlän- gerte Blutungszeit kann nicht allein durch die Laborwerte vollständig dargestellt werden. Daher ist vor dem geplanten zahnärztlich-chirur- gischen Eingriff vor allem die klinische Einschätzung der individuellen Blutungsneigung des Patienten („Blutungsanamnese“) wichtig. Rivaroxaban erreicht seine Maximalkonzentration nach 2 bis 4 Stun- den und hat eine Halbwertszeit von 7 bis 11 Stunden. Bei Apixaban liegt die Halbwertszeit bei 8 bis 14 Stunden, wobei der Spitzenspiegel nach 3 bis 4 Stunden erreicht wird. Edoxaban hat eine Halbwertszeit von 10 bis 14 Stunden; nach 1 bis 2 Stunden ist die maximale Plasmakonzentration erreicht (Tabelle 1). Sowohl für den Thrombinantagonisten Dabigatran als auch für die Klasse der Faktor-Xa-Antagonisten (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxa- ban) wurden Antidots zur schnellen Antagonisierung im Notfall ent- wickelt. Idarucizumab ist ein humanisiertes Antikörperfragment, das Dabigatran spezifisch bindet und die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran innerhalb von Minuten nahezu vollständig antagonisiert [6, 7]. Andexanet alfa ist ein rekombinantes humanes Faktor-Xa-Analogon. Die Substanz fungiert als Bindungsfalle für Faktor-Xa-Inhibitoren, indem es an diese bindet und einen Komplex bildet, so dass die antikoagulatorische Wirkung von Faktor-Xa-Anta- gonisten größtenteils innerhalb von Minuten aufgehoben werden kann [7, 8]. Zum jetzigen Zeitpunkt kann aus wissenschaftlicher Sicht bei sehr begrenzter Erfahrung und sehr kleinen Studien noch nicht valide eingeschätzt werden, welchen klinischen Nutzen beziehungsweise welche Risiken die beiden Antidots über die bisher nachgewiesene Normalisierung der Blutgerinnung hinaus haben. Thrombozytenaggregationshemmer (Tabelle 2) wirken über eine, durch verschiedene Mechanismen induzierte, Funktionshemmung der Thrombozyten und sind daher von den Antikoagulantien abzu- grenzen. Der am längsten in Gebrauch befindliche Wirkstoff aus dieser Gruppe ist die Acetylsalicylsäure (ASS). ASS entfaltet seine gerinnungshemmende Wirkung bereits in geringen Dosen über eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase-1 (COX-1), verhindert so die Thromboxan-A2-Bildung und hat eine mit der Überlebenszeit der Thrombozyten (8 bis 11 Tage) analoge Wirkdauer. Zu den neueren oral zu applizierenden Thrombozytenaggregationshemmern gehören die irreversiblen Hemmer der Adenosindiphosphat (ADP)- Rezeptoren wie Clopidogrel und Prasugrel. Bei Clopidogrel werden ungefähr eine Stunde nach Einnahme maximale Plasmaspiegel er- reicht, die Halbwertszeit beträgt ungefähr sechs Stunden. Allerdings dauert der gewünschte Wirkeintritt von Clopidogrel in der üblichen Dosis mehrere Tage, kann aber durch die Gabe einer initialen Aufsät- tigungsdosis auf wenige Stunden verkürzt werden [9, 10]. Ticlopidin kann als Vorläufersubstanz von Clopidogrel verstanden werden, wo- bei die Plasmahalbwertszeit bei ein bis zwei Stunden liegt. Aufgrund der im Vergleich zu Clopidogrel erhöhten Nebenwirkungen ist die Substanz therapeutisch in den Hintergrund getreten und wird nicht Orale Thrombozytenaggregationshemmer Substanz Acetylsalicylsäure Thienopyridine (Clopidogrel, Prasugel) P2Y12-Antagonisten (Ticagrelor) Tabelle 2; Zusammenfassung von Wirkmechanismen, Indikationen und Plasmahalbwertszeiten der oral verfügbaren Thrombozytenaggregationshemmer (nach [5]). Es ist bei den Plasmahalbwertszeiten allerdings zu beachten, dass die sich Wirkdauer – insbesondere bei irreversibler Hemmung – mit der Überlebenszeit der Thrombozyten (acht bis elf Tage) deckt. / Konsens der LL-Gruppe Wirkmechanismus COX-1-Hemmung und Inhibition der Thromboxan-A2-Synthese irreversible Inhibition des thrombozy- tären ADP-P2Y12-Rezeptors reversible Inhibition des thrombozy- tären ADP-P2Y12-Rezeptors Indikation 1. Koronare Herzkrankheit (KHK) 2. Prophylaxe von transitorischen ischämischen Attacken (TIA) und Hirn- infarkten nach TIA oder Hirninfarkt 3. bei pAVK nach Eingriffen und zur Prophylaxe von sekundären vaskulä- ren Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlafanfall und vaskulärer Tod duale Therapie in Kombination mit ASS im Rahmen von Koronarinter- ventionen sowie bei akutem Konorar- syndrom; Sekundärprophylaxe nach ischämischem Insult und Myokard- infarkt; bei peripherer arterieller Ver- schlusskrankheit und als Alternative zu ASS bei der Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen duale Therapie in Kombination mit ASS zur Verhinderung atherothrom- botischer Ereignisse wie Herzinfarkt oder Apoplex bei Risikopatienten Plasmahalbwertszeit ASS: 1520 min; Salicylsäure: 2–3 h Clopidogrel: 6 h; Prasugel: 15 h 7–12 h 76 Leitlinie Antikoagulantien