Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1223) 4.3 Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban In einer einfach verblindeten, prospektiven Fall-Kontroll-Studie wurden die Blutungsereignisse von Patienten unter Rivaroxaban- Medikation nach Insertion von dentalen Implantaten mit einer Gruppe ohne hämatologische Besonderheiten, die ebenfalls Implantate er- halten hatten, verglichen. Die diesbezüglichen Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant. Es handelt sich um eine gut durchgeführte klinische Studie bei einer allerdings nur geringen Patientenzahl und einer fehlenden Standardisierung des implantolo- gischen Eingriffs [19]. Generell wird angeraten, das Medikament ein bis zwei Tage vor invasiven Eingriffen zu pausieren [9, 18, 20], wobei dies umstritten ist. Bei gleichzeitiger Einnahme von Rivaroxaban und Thrombozytenaggregationshemmern erhöht sich das Blutungsrisiko stark, weshalb hier besondere Vorsicht geboten ist. Es existiert Evidenz, die sich in erster Linie auf Daten der Allgemeinchirurgie be- zieht, Apixaban • 2 Tage und Edoxaban ein bis zwei Tage präoperativ abzusetzen. Wie auch bei den anderen NOAKs ist immer das Blu- tungsrisiko gegen die Dringlichkeit und Notwendigkeit des Eingriffs abzuwägen. Die gleichzeitige Anwendung von Edoxaban und anderen Antikoagulantien ist kontraindiziert. Acetylsalicylsäure, P2Y12-Anta- gonisten wie Clopidogrel und Prasugrel sowie nonsteroidale anti- inflammatorische Medikamente (NSAIDs) führen zu vermehrten Blu- tungen und einer Verlängerung der Blutungszeit. Insgesamt existiert bei Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban für den zahnärztlich- chirurgischen Bereich nur eine geringe Evidenz, weshalb die Emp- fehlungen vor allem auf den Expertenmeinungen der Leitlinien- kommission beruhen. Wie bei Dabigatran bezieht sich die unten beschriebene Evidenz auf die Insertion zahnärztlicher Implantate (siehe Evidenztabellen) und wurde von der Leitliniengruppe auf einfache zahnärztlich-chirurgische Eingriffe im komprimierbaren Bereich ausgeweitet. Dabigatran 1 Bei einfachen, zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im kompri- mierbaren Bereich sollte die Therapie mit Dabigatran weiter- geführt werden. Empfehlungsgrad: B Level of Evidence 4 (LoE4) Starker Konsens: 11/11 Sondervotum der DGMKG: Die DGMKG teilt die Auffassung der Leitlinienautoren nicht. EIn der von den Leitlinienautoren zur Begründung zitierten Studie von Gomes-Moreno et al. wurden in der Dabigatran-Gruppe lediglich einfache Implantat-Insertionen vorgenommen, sodass das Blutungs- risiko nicht ohne weiteres auf andere zahnärztlich-chirurgischen Ein- griffe übertragbar ist. Die Studie weist darüber hinaus Verzerrungen durch unterschiedliche Eingriffsarten in Studien- und Kontrollgruppe auf. Darüber hinaus werden Laborparameter angegeben, die unter dem beschriebenen Studienprotokoll nicht plausibel sind und statt- dessen beweisen, dass die Patienten zu einem Zeitpunkt operiert wurden, zu dem keine Dabigatran-Wirkung mehr vorhanden war. Die Empfehlung der DGMKG lautet daher: Bei einfachen, zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im kom- primierbaren Bereich kann die Therapie mit Dabigatran ent- weder für 1 Tag unterbrochen oder auch weitergeführt werden. Empfehlungsgrad: B Level of Evidence 4 (LoE4) Dabigatran 2 Bei zahnärztlichen Eingriffen unter Dabigatran sollte der Opera- tionszeitpunkt in möglichst großem Abstand, das heißt kurz vor der nächsten regulären Einnahme, erfolgen. Empfehlungsgrad: B Level of Evidence 4 (LoE4) Starker Konsens: 11/11 Dabigatran 3 Elektive zahnärztlich-chirurgische Eingriffe mit höherem Blutungs- risiko unter Dabigatran sollten nicht früher als 12 bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme erfolgen; bei Niereninsuffizienz sollte ein längerer Zeitabstand eingehalten werden. Empfehlungsgrad: B Level of Evidence 4 (LoE4) Starker Konsens: 11/11 Dabigatran 4 Dringliche zahnärztlich-chirurgische Eingriffen mit höherem Blu- tungsrisiko unter Dabigatran mit kürzer als zwölf bis 24 Stunden nach der letzten Einnahme sollten verschoben oder einem Spe- zialisten / einer Fachklinik zugeführt werden. Empfehlungsgrad: B Level of Evidence 4 (LoE4) Starker Konsens: 11/11 Dabigatran 5 Soweit innerhalb der individuellen postoperativen Beobach- tungszeit keine Blutungen aufgetreten sind, sollte die nächste Einnahme von Dabigatran unmittelbar erfolgen. Empfehlungsgrad: B Level of Evidence 4 (LoE4) Starker Konsens: 11/12 Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban 1 Bei einfachen, zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen im kompri- mierbaren Bereich sollte die Therapie mit direkten Faktor-Xa- Inhibitoren weitergeführt werden. Empfehlungsgrad: B Level of Evidence 3 (LoE3) Starker Konsens: 11/11 79