Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 108, Nr. 11, 1.6.2018, (1227) Tripletherapie 4 Zeitnah durchzuführende zahnärztlich-chirurgische Eingriffe bei Patienten unter Tripletherapie sollen unter guter Nachsorgemög- lichkeit beziehungsweise stationären Kautelen durchgeführt werden. Empfehlungsgrad: A Level of Evidence 4 (LoE4) Starker Konsens: 12/12 7. Bridging – Definition, Sinn und Möglichkeiten Beim Bridging wird eine schwer steuerbare (Langzeit-)Antikoagulation perioperativ durch ein besser steuerbares Heparin überbrückt. Damit soll eine „ungeschützte Phase“ durch die Unterbrechung der Anti- koagulation vermieden werden. Tatsächlich wurde im Abstract einer Arbeit aus dem Jahr 2000 angegeben, dass eine Unterbrechung der oralen Antikoagulation ohne Substitution in einem dreifach erhöhten Embolierisiko mit potenziell letalen Komplikationen resultieren würde [36]. Ein methodisch korrekter Nachweis für diese Risikobewertung wurde nicht erbracht. Allerdings ist nicht zu erwarten, dass insbeson- dere bei den NOAKs ein solcher Nachweis jetzt, oder überhaupt, zu erbringen ist. Zum Bridging werden die Vitamin-K-Antagonisten vier bis sieben Tage präoperativ abgesetzt. Bei Unterschreiten der INR des thera- peutischen Bereichs (< 2; Tabelle 3) werden, je nach Indikation, subkutan applizierte niedermolekulare Heparine oder intravenös appliziertes unfraktioniertes Heparin angesetzt, wobei bei nieder- molekularen Heparinen eine höhere Effizienz nachgewiesen werden konnte [39]. Ist das postoperative Blutungsrisiko vertretbar, in der Regel am ersten Tag nach dem Eingriff, wird mit der oralen Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten wieder begonnen, wobei die Heparine erst dann abgesetzt werden, wenn die INR wieder bei > 2 liegt [38]. Zum Thema Bridging verweisen wir auf die aktuelle S1-Leitlinie der DEGAM. Ein Bridging mit Heparinen ist unter Umständen bei Vitamin-K-Anta- gonisten und NOAKs aber nicht bei Thrombozytenaggregations- hemmern sinnvoll. Allerdings ist auch bei größeren Eingriffen (wie Mundboden, Retromolarraum) die Praxis des Bridging derzeit um- stritten. Nach Abschluss der Literaturrecherche dieser Leitlinie er- schien eine randomisiere, doppelt-verblindete, Plazebo-kontrollierte klinische Studie, die das Risiko einer Thrombembolie bei 1.884 Patienten mit Vorhofflimmern unter oraler Antikoagulation mit Warfarin verglich, wobei bei 950 Patienten kein Bridging (kompletter Abbruch der Antikoagulation/Plazebogabe) und bei 934 Patienten ein Bridging durchgeführt wurde. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unter- schied bezüglich thrombembolischer Ereignisse (ohne Antikoagula- tion 0,4 Prozent, Bridging 0,3 Prozent), wohl aber bezüglich der Blu- tungskomplikationen (ohne Antikoagulation 1,3 Prozent, Bridging 3,2 Prozent) existiert [37]. Diese Ergebnisse sind allerdings nicht un- mittelbar auf die für Phenprocoumon notwendigen Unterbrechungs- Zeiten und bislang auch nicht auf andere Indikationen (zum Beispiel zahnärztlich-chirurgische Eingriffe) zu übertragen. Im Bereich der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, für kleinere zahn- ärztlich-chirurgische Eingriffe wie Zahnextraktionen und Osteotomien ergab sich in einer prospektiv randomisierten Studie zwar eine etwas höhere Zahl von Blutungsereignissen für die Fortführung der Anti- 83