Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 12

zm 108, Nr. 12, 16.6.2018, (1445) kennzeichnen, die aus statischen und funktionellen Gründen als zu- sätzliche Pfeiler in die Brückenversorgung einbezogen werden sollen. Das Ausfüllen des Befundfeldes entfällt bei Wiederherstellungsmaß- nahmen von Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen (Be- fund-Nrn. 6.0 – 6.10, 7.3, 7.4, 7.7). 2. R – Regelversorgung Die zur Versorgung des zahnmedizinischen Befundes notwendige Re- gelversorgung in Zeile R ist unabhängig von der Art des Zahnersatzes vollständig auszufüllen. Bei den Befunden 7.2 und 7.5 wird die Zeile R nicht ausgefüllt, da für diese Befunde keine tatsächlichen Regelver- sorgungen in den Festzuschuss-Richtlinien enthalten sind; dies gilt nicht bei der Erneuerung einer implantatgetragenen Totalprothese bei zahnlosem atrophierten Kiefer nach Befund 7.5, hier ist die richtli- niengemäße Regelversorgung mit „SE“ anzugeben. Die Regelversor- gung ergibt sich aus dem zahnmedizinischen Befund unter Anwen- dung der Zahnersatz- und der Festzuschuss-Richtlinien. Eine vestibu- lär verblendete Krone als Regelversorgung erhält beispielsweise die Kennzeichnung „KV“. Die Zahl und Lage der gegossenen Halte- und Stützelemente muss bei der Regelversorgung (Zeile R) und/oder Therapieplanung (Zeile TP) angegeben werden, damit eine Zuordnung zu den Gebührenzif- fern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leis- tungen (BEMA) für die Software möglich ist. 3. TP – Therapieplanung Die Zeile TP ist dann auszufüllen, wenn der Heil- und Kostenplan auch die Planung einer gleich- oder andersartigen Versorgung bein- haltet. Das Ausfüllen der Zeile entfällt, wenn nur eine Regelversor- gung durchgeführt werden soll. Gleich- und andersartige Leistungen Zahnärztliche Leistungen: Eine tatsächlich geplante Versorgung kann sowohl Regelversor- gungsleistungen als auch Leistungen der gleich- und/oder andersar- tigen Versorgung umfassen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bei sog. Härtefällen die Krankenkasse den über dem doppelten Festzuschuss liegenden tatsächlichen Rechnungsbetrag nur übernimmt, wenn eine Regelver- sorgung durchgeführt wird. Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn dieser die Regelleistung be- inhaltet und zusätzliche Zahnersatz-Leistungen hinzukommen. Wäh- len Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Absatz 2 SGB V hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Absatz 2 Satz 10 SGB V aufgelis- teten Leistungen selbst zu tragen. Versicherte haben Anspruch auf Erstattung bewilligter Festzuschüsse nach § 55 Absatz 5 SGB V, wenn eine von der Regelversorgung ab- weichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird. Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn eine andere Versor- gungsart (Brücken, herausnehmbarer Zahnersatz, Kombinationsver- sorgung, Suprakonstruktionen) als die, welche in den Regelleistun- gen für den jeweiligen Befund beschrieben ist, gewählt wird. Zahntechnische Leistungen: Die Verwendung von Edelmetalllegierungen oder Reinmetall statt Nichtedelmetalllegierung (NEM-Legierung) ändert nicht den Cha- rakter der Versorgung. Mögliche Mehrkosten für Edelmetalllegierun- gen oder Reinmetall ergeben sich allein aus den Materialkosten. Bei zahntechnischen Leistungen für sog. Härtefälle übernimmt die Kran- kenkasse auch bei Härtefällen nur die Kosten für NEM-Legierungen. 4. Bemerkungen Dieses Feld kann für Hinweise genutzt werden, die aus dem Befund nicht ersichtlich sind, zum Beispiel • zur Art der Verblendung (Kunststoff, Komposit oder Keramik) oder • zu vorhandenen, funktionsfähigen Verbindungselementen und Ver- blockungen, für die es keine Befundkürzel gibt. Bei der Planung einer Wiederherstellung/Erweiterung oder der Ver- sorgung des Gesamtbefundes in Therapieschritten sind folgende Hinweise im Bemerkungsfeld verpflichtend anzugeben: • Angaben zur Art der Leistung, für die Festzuschüsse in den Befund- klassen 6 und 7 (Wiederherstellung/Erweiterung) anzusetzen sind • Hinweis, dass die Versorgung des Gesamtbefundes in Therapie- schritten erfolgt II. Befunde für Festzuschüsse (vom Zahnarzt auszufüllen) 1. Spalte 1: Befund Nr. In Spalte 1 sind die für die jeweilige Versorgung erforderlichen Be- fund-Nrn. gemäß den Festzuschuss-Richtlinien anzugeben. Liegen bei einem Versicherten mehr als sieben mögliche Befunde vor, für die Festzuschüsse ermittelt werden, sind die weiteren Befunde auf einem 2. Heil- und Kostenplan aufzulisten. Eine Wiederholung der vorhergehenden Daten sowie der Art der Versorgung und die Bil- dung einer Zwischensumme sind entbehrlich. Dieser 2. Heil- und Kostenplan muss jedoch die Daten der elektronischen Gesundheits- karte (eGK) sowie den Vertragszahnarztstempel enthalten. 2. Spalte 2: Zahn/Gebiet In Spalte 2 ist die Zahnbezeichnung, bei Brücken das zu versorgende Gebiet (z. B. Zahn 26 fehlt = 25 – 27) und bei Teil- und Totalprothe- sen der Kiefer anzugeben. 3. Spalte 3: Anzahl In Spalte 3 ist die Anzahl der jeweiligen den Festzuschuss auslösen- den Befunde anzugeben. 4. Nachträgliche Befunde und deren Zuschussfestsetzung bzw. Ab- rechnung Nachträglich können für konfektionierte Stifte oder gegossene Stift- aufbauten Befunde nach Nrn. 1.4 oder 1.5 anfallen. Die Befunde für diese Festzuschüsse (Euro-Betrag) müssen nicht gesondert bewilligt werden, sondern werden vom Zahnarzt im Rahmen der elektroni- schen Abrechnung an die KZVen übermittelt oder im Falle der Direkt- abrechnung auf dem bereits genehmigten Heil- und Kostenplan ein- getragen. Das Feld „Nachträgliche Befunde“ unter der Zeile „vorläufige Sum- me“ kann für die Angabe des Festzuschusses nach den Nrn. 1.4 oder 1.5 durch den Zahnarzt genutzt werden. Werden im Laufe der Behandlung andere Befunde festgestellt, die über die bewilligten Festzuschüsse hinausgehen, ist der Heil- und Kostenplan erneut dem Kostenträger vorzulegen. 133