Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 12

zm 108, Nr. 12, 16.6.2018, (1447) im Eigen- bzw. Fremdlabor entstandenen tatsächlichen Material- und Laborkosten sowie der Versandkosten, ist zu übermitteln. 8. Festzuschuss Kasse Der Festzuschuss der Krankenkasse ist in EUR und Cent zu übermit- teln. Er errechnet sich durch Addition der Zuschussfestsetzung der Krankenkasse unter Ziffer IV. des Heil- und Kostenplans sowie ggf. Festzuschüsse für nachträgliche Befunde, höchstens jedoch die tat- sächlichen Kosten. Bei Teilleistungen sind die Beträge gemäß Befund- klasse 8 einzutragen. Härtefall: Versicherte, die gemäß § 55 Absatz 2 SGB V unzumutbar belastet würden und eine Regelversorgung wählen, erhalten grundsätzlich den doppelten Festzuschuss bzw. höchstens die tatsächlichen Kos- ten. Deckt der doppelte Festzuschuss die tatsächlichen Kosten nicht ab, übernimmt die Krankenkasse auch die zusätzlichen Kosten. Wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- und/oder andersartigen Zahnersatz, erhalten sie maximal den doppelten Festzuschuss. Bei der Abrechnung des Festzuschusses ist zu prüfen, ob und in wel- cher Höhe Kosten für die Verwendung einer Edelmetalllegierung oder von Reinmetall angefallen sind. Die tatsächlichen Kosten bei der Regelversorgung und der doppelte Festzuschuss bei gleich- und andersartigen Versorgungen werden von der Krankenkasse nur insoweit übernommen, als darin keine Mehrkosten für Edel- oder Reinmetall enthalten sind. Daher sind diese Mehrkosten von den tatsächlichen Gesamtkosten ab- zuziehen. Der sich daraus ergebende Betrag ist der anzusetzende Fest- zuschuss. Der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen (VDZI) hat zugesagt, gegenüber seinen Mitgliedern die Empfehlung auszuspre- chen, dass ein gesonderter Ausweis der Edelmetallkosten erfolgen soll. Die Mehrkosten ergeben sich aus der Differenz der Kosten für die je- weils verwendete Edelmetalllegierung oder Reinmetall abzüglich der für die jeweilige Regelversorgung vorgesehenen NEM-Abrechnungs- beträge inkl. MwSt. Der errechnete Betrag ist in Nr. 8 einzutragen. Beispiel: Gesamtkosten 1.050,- EUR Doppelter Festzuschuss 1.000,- EUR ./. Mehrkosten (Edelmetallkosten ./. fiktive NEM-Kosten) 100,- EUR ----------------- Festzuschuss der Krankenkasse 950,- EUR Direktabrechnung: Im freien Feld rechts außen kennzeichnet der Vertragszahnarzt den Heil- und Kostenplan mit „D“, wenn eine Auszahlung der Festzu- schüsse direkt von der Krankenkasse an den Versicherten zu erfolgen hat (siehe Rechnungslegung). Die Abrechnung erfolgt gegenüber dem Versicherten auf dem Heil- und Kostenplan in Papierform. 9. Versichertenanteil Der Versichertenanteil ist in EUR und Cent zu übermitteln. Er bildet die Differenz zwischen der Gesamtsumme und dem Festzuschuss der Krankenkasse. VI. Sonstige Angaben Das Eingliederungsdatum des Zahnersatzes ist in der Form: „TTMMJJ“ zu übermitteln. Als Herstellungsort wird für das Inland der Buchstabe „D“ dem Orts- namen vorangestellt, bei Herstellung im Ausland ist der Landesname anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt abschließend mit Datum und Unterschrift die Eingliederung des Zahnersatzes in der vorgesehenen Weise. B. Teil 2 (Vordruck 3b) Teil 2 des Heil- und Kostenplans (Vordruck 3b) ist vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen Versorgungen, dann aber verpflich- tend, auszufüllen. Gebührenaufstellung: In Teil 2 ist der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leis- tungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden, geschätz- ten, in volle Euro kaufmännisch gerundeten Beträge anzugeben. Unterschrift des Zahnarztes: Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrift. Unterschrift des Versicherten: Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erfolgter Aufklärung durch den Zahnarzt Teil 2 (Vordruck 3b) des Heil- und Kostenplans vom Versicherten oder seinem gesetzli- chen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben. Das Unterschriftserfordernis auf Teil 1 (Vordruck 3a) des Heil- und Kostenplans bleibt davon unberührt. Information: Das Feld „Information über die Kosten der Regelversorgung“ dient der Information und Aufklärung des Versicherten. Es soll einen Ver- gleich zwischen dem Eigenanteil für die tatsächlich geplanten Leis- tungen und dem Eigenanteil, der bei Wahl der entsprechenden Re- gelversorgung angefallen wäre, ermöglichen. Dieses Feld ist vom Zahnarzt auszufüllen und nach der Festzuschussfestsetzung durch die Krankenkasse vom Zahnarzt ggf. zu korrigieren. C. Rechnungslegung I. Festzuschüsse Die Abrechnung der Festzuschüsse bei Regel- und/oder gleichartigen Versorgungen erfolgt über die KZVen grundsätzlich im Wege elektro- nischer Datenübermittlung. Handelt es sich um andersartige Versorgungen oder entfallen bei Mischfällen (Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) mehr als 50 v. H. des zahnärztlichen Honorars auf andersartige Versorgungen, erfolgt eine Direktabrechnung mit dem Versicherten. Teil 1 (Vordruck 3a) des Heil- und Kostenplans ist bei andersartigen Versorgungen der Versi- chertenrechnung beizufügen. Die Gesamtvertragspartner können ei- ne andere prozentuale Grenze als 50 v. H. vereinbaren. Bei Härtefällen wird auch der über dem doppelten Festzuschuss lie- gende Betrag, den die Krankenkasse nur bei Regelversorgungen übernimmt, bis zur tatsächlichen Rechnungshöhe über die KZVen abgerechnet. Die Rechnungsstellung gegenüber dem Härtefall bleibt davon unberührt. 135