Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 13

zm 108, Nr. 13, 1.7.2018, (1576) aufsuchende Betreuung ggf. mehrerer Versicherter in einer Einrichtung. Aus diesem Grund wird die Einführung der neuen Leistungen nach § 22a SGB V flankiert von einer teilweisen Neustrukturierung und -bewer- tung der Besuchs- und Zuschlagsleistungen der BEMA-Nrn. 151 ff. B. Besonderer Teil Zu I. Einführung der Gebührennummern 174a und 174b: In BEMA-Nr. 174 werden die Inhalte der §§ 4 bis 6 der Richtlinie nach § 22a SGB V des Gemeinsamen Bundesausschusses in zwei Gebührennummern umgesetzt. Die BEMA-Nr. 174a umfasst die Erhebung des Mundgesund- heitsstatus und die Erstellung des Mundgesundheitsplans, die BEMA-Nr. 174b die Mundgesundheitsaufklärung. Da diese Leistungen künftig von allen nach § 22a SGB V anspruchsberechtigten Versicherten in Anspruch genom- men werden können, werden die bislang ausschließlich für Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen im Rahmen eines Kooperationsvertrags gemäß § 119b SGB V geltenden Präventionsmaßnahmen nach den BEMA- Nrn. 172c und 172d durch die modifizierten und erweiterten BEMA-Nrn. 174a und 174b ersetzt. In den Abrechnungsbestimmungen werden der anspruchsberechtigte Personenkreis, die Abrechnungsfrequenz und das Verhältnis zu den Leistungen nach BEMA-Nrn. IP 1, IP 2 und FU geregelt. Zu II. Einführung der Gebührennummer 107a: In BEMA-Nr. 107a wird für den nach § 22a SGB V anspruchsberechtigten Versichertenkreis die in § 7 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesaus- schusses enthaltene Entfernung harter Zahnbeläge umgesetzt. Im Gegen- satz zur Leistung nach BEMA-Nr. 107 kann diese Leistung einmal je Kalender- halbjahr in Anspruch genommen und abgerechnet werden. Damit bildet die BEMA-Nr. 107a im Verhältnis zu BEMA-Nr. 107 einen Spezialfall, so- dass die Entfernung harter Zahnbeläge bei Versicherten, die einem Pflege- grad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten, zwingend über BEMA-Nr. 107a abzurechnen ist. Zu III. Ergänzung der Gebührennummer 107: In BEMA-Nr. 107 wird die Abrechnungsbestimmung, wonach das Entfer- nen harter Zahnbeläge einmal pro Kalenderjahr abrechnungsfähig ist, er- gänzt um das Verhältnis zur neu eingefügten BEMA-Nr. 107a. Aufgrund der klaren Trennung nach Versichertengruppen kann die BEMA-Nr. 107 nicht abgerechnet werden für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten, insoweit bedarf es keiner ausdrücklichen Klarstellung. Für Fälle, in denen die Zuordnung zu einem Pflegegrad bzw. der Anspruch auf Ein- gliederungshilfe entfallen, wird klargestellt, dass die Leistung nach Nr. 107 nicht abgerechnet werden kann, wenn in demselben Kalender- jahr bereits eine Leistung nach Nr. 107a abgerechnet worden ist. Zu IV. Fassung der Gebührennummern 151 bis 155, 171, 172: Die Besuchsgebühr nach BEMA-Nr. 151 wird aufgewertet. Der Bewertungs- ausschuss geht davon aus, dass über diese Gebührennummer vorrangig Einzelbesuche abgerechnet werden, die für den Zahnarzt – besonders im privaten, häuslichen Umfeld des Versicherten – mit einem höheren Auf- wand verbunden sind. Demgemäß wird in BEMA-Nr. 152 für weitere Besuche, die in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang erfolgen, differenziert, ob diese in derselben häuslichen Gemeinschaft (dann BEMA-Nr. 152a) oder in derselben Einrichtung (dann BEMA-Nr. 152b) erfolgen. In den Abrechnungs- bestimmungen wird der Begriff der häuslichen Gemeinschaft konkretisiert und klargestellt, dass die Gebühr nach Nr. 152a nur abrechnungsfähig ist für Versicherte, die in derselben Privatwohnung des nach Nr. 151 auf- gesuchten Versicherten leben. Unter dem Begriff der Einrichtung i. S. d. Gebühr nach Nr. 152b sind z. B. betreute Wohngemeinschaften und sta- tionäre Pflegeeinrichtungen zu verstehen, in denen Besuche in Abgrenzung zu BEMA-Nr. 153 nicht im Sinne einer regelmäßigen Tätigkeit zu vorab fest- gelegten Zeiten erfolgen. In der Systematik hieran anknüpfend wird künftig die BEMA-Nr. 153 für regelmäßige Besuche in stationären Einrichtungen ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags herangezogen und differenziert nach dem Aufsuchen eines Versicherten und den in diesem Zusammenhang erfolgenden Besuchen weiterer Versicherter in dieser Einrichtung. In den Abrechnungsbestimmungen wird klargestellt, dass die Gebührennummern 153a und 153b abrechnungsfähig sind für Versicherte in einer stationären Pflegeeinrichtung sowie für Versicherte, die in einer Einrichtung untergebracht sind, in der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zwecks der Einrichtung stehen, und insoweit gemäß § 71 Abs. 4 SGB XI nicht unter den Begriff der Pflegeein- richtung i. S. v. § 71 Abs. 2 SGB XI fallen. Für Besuche in Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage eines Kooperationsvertrags wird die Trennung zwischen Erst- und zusätzlichem Besuch in den Gebührennummern 154 und 155 un- verändert beibehalten. Lediglich wird die Bewertung der BEMA-Nr. 154 angehoben. Die Gebührennummern 171a und 171b werden als Zuschläge für Besuche nach BEMA-Nrn. 151 und 152 deklariert. Der Zuschlag nach Nr. 171a wird aufgewertet. In den Gebührennummern 172a und 172b bleiben Zuschläge für Besuche in Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage eines Kooperationsvertrags gemäß BEMA-Nrn. 154 und 155 erhalten. Auch hier erfolgt eine Höherbewertung, die einen Anreiz geben soll, Kooperationen mit Pflegeeinrichtungen einzugehen und aufrecht zu erhalten. Zu V. Einführung der Gebührennummern 173a und 173b: Mit den BEMA-Nrn. 173a und 173b werden korrespondierend zu den neu ge- stalteten BEMA-Nrn. 153a und 153b neue Zuschlagsgebühren geschaffen, die speziell für Besuche von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder die Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten, in einer stationären Einrichtung bei regelmäßiger Tätigkeit zu vorab festgelegten Zeiten, aber ohne Vorliegen eines Kooperationsvertrags abzurechnen sind. Zu I. bis V. Bewertungszahlen: Der Bewertungsausschuss geht bei der Festlegung der Bewertungszahlen davon aus, dass den Abrechnungen der jeweils gesamtvertraglich ver- einbarte KCH-Punktwert zu Grunde gelegt wird. Der Bewertungsausschuss stellt zudem klar, dass die neu geschaffenen präventiven Leistungen nach den BEMA-Nrn. 174a und 174b als Vorsorge- und Früherken- nungsmaßnahmen i. S. v. § 71 Abs. 1 Satz 2 SGB V einzustufen sind. Zu VI. Änderung der Gebührennummern 162 und 165: Es handelt sich um redaktionelle Folgeänderungen zur Neugestal- tung der Gebührennummern 152 und 153. ********************************************************************* Köln, Berlin vom 9. April 2018 96 Bekanntmachungen