Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 17

PRAXIS UND WISSENSCHAFT – VIELFALT UND KOMPETENZ ANMELDEFORMUL R FÜR D S PRAXISTEAM PER FAX AN 069 / 427 275 194 Zu folgendenWorkshops melde ich mich verbindlich an: Zahnmedizinische Fachangestellte 1 Kurs-Nr. |______| / |______| / |______| Name, Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: Zahnmedizinische Fachangestellte 2 Kurs-Nr. |______| / |______| / |______| Name, Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: Zahnmedizinische Fachangestellte 3 Kurs-Nr. |______| / |______| / |______| Name, Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: ZAHLUNG SEPA-Lastschriftmandat: Ich/Wir ermächtige(n) die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH (Rhonestraße 4, 60528 Frankfurt), Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von dem oben genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlan- gen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE55FZH00000556826 Mandatsreferenz: Wird separat (auf der Rechnung) mitgeteilt Titel Vorname Name (Kontoinhaber) Straße Hausnr. PLZ Ort Land Name des Kreditinstituts BIC IBAN: DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ Ort/Datum Unterschrift Anmeldeschluss: 28.10.2018. Danach sind Anmeldungen nur noch vor Ort möglich. Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die allgemeinen Geschäftsbedingungen der Quintessenz Verlags GmbH und bestätige, die Datenschutzerklärung gelesen zu haben. ( www.quintessenz.de/privacy.php) Bitte faxen oder senden Sie die Anmeldung an die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH Rhonestraße 4, 60528 Frankfurt am Main Telefax: 069 427275-194 | E-Mail: seminar@fazh.de KURSGEBÜHREN: Einzelpreis für die Workshops: 95,00 € inkl. MwSt. Paketpreis „3 für 2“: bei Buchung von 3 Workshops: 190,00 € inkl. MwSt. Die Messe „infotage-dental“ hat am Freitag den 09.11.2018 von 12–19 Uhr und am Samstag den 10.11.2018 von 09–17 Uhr geöffnet. FAX-Anmeldung Kongress 069-42 72 75 194 116