Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 17

FAX-Anmeldung Kongress 069-42 72 75 194 ANMELDUNG FÜR ZAHNMEDIZINER PER FAX AN 069 / 427 275 194 Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen imAuftrag des Quintessenz Verlags per Fax: 069-42 72 75 194 online unter www.dtzt.de oder per Post an: Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH, Rhonestr. 4, 60528 Frankfurt Vielen Dank für Ihr Interesse am Deutschen Zahnärztetag 2018. Mit diesem Formular können Sie sich für das wissen- schaftliche Programm am 09. und 10.11. 2018 anmelden. Wenn Sie sich bis zum 30.09.2018 anmelden, erhalten Sie einen vergünstigten Frühbucherpreis. Für DGZMK-Mitglieder gelten ebenfalls spezielle Konditionen. Hiermit melde ich mich verbindlich an: m / w, Titel Vorname Name Praxis, Universität, Firma Straße Hausnr. PLZ Ort Tel./ Fax E-Mail Ich bin DGZMK-Mitglied ja nein Zahnarzt/Zahnärztin (DGZMK-Mitglieder) Frühbucher: (bis 30.09.2018) 346,- € Spätbucher: (ab 01.10.2018) 395,- € Zahnarzt/Zahnärztin (Nicht-Mitglieder) Frühbucher: (bis 30.09.2018) 395,- € Spätbucher: (ab 01.10.2018) 450,- € Assistent/in / Zahnarzt/Zahnärztin im Ruhestand / postgrad. Studierende (jew. mit Nachweis) Frühbucher: (bis 30.09.2018) 280,- € Spätbucher: (ab 01.10.2018) 320,- € Tageskarte: Freitag / Samstag je 250,- € Studierende (nur mit Nachweis) Registrierungsgebühr: 15,- €/Tag Freitag / Samstag In den Gebühren sind die Kaffeepausen und die Snacks zum Lunch und das Get-together sowie 19 % MwSt. enthalten. ZAHLUNG SEPA-Lastschriftmandat: Ich/Wir ermächtige(n) die Fortbildungsakademie Zahnmedizin Hessen GmbH (Rhonestraße 4, 60528 Frankfurt), Zahlungen von meinem/unse- rem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/ unser Kreditinstitut an, die von dem oben genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-Identifikationsnummer: DE55FZH00000556826 Mandatsreferenz: Wird separat (auf der Rechnung) mitgeteilt Titel Vorname Name (Kontoinhaber) Straße Hausnr. PLZ Ort Land Name des Kreditinstituts BIC IBAN: DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ Ort /Datum Unterschrift Anmeldeschluss: 28.10.2018. Danach sind Anmeldungen nur noch vor Ort möglich. Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die allgemeinen Geschäftsbedingungen der Quintessenz Verlags-GmbH und bestätige, die Datenschutz- erklärung gelesen zu haben. (www.quintessenz.de/privacy.php) www.dtzt.de 16 Punkte Ihre Ansprechpartnerin: Frau SilviaTragesser,Telefon: 069/427275-193, E-Mail: tragesser@fazh.de 117