Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 21

zm 108, Nr. 21, 1.11.2018, (2476) des Unterkiefers [Otto, 2009]. Zusätzlich treten in vielen Fällen ausgeprägte Schmer- zen auf. Diese sind jedoch kein direktes Symptom, sondern vielmehr die Konsequenz einer stattfindenden (Super-) Infektion der Nekrose [Grötz, 2016]. Das inspektable Erscheinungsbild variiert stark von kleinen sondierbaren Fistelungen bis zu großflächigen Mundschleimhaut- defekten. Bei bereits freiliegendem Knochen, stellt sich dieser meist als gelblich, gräulich bis hin zu grünlich verfärbt (mit vergrößerter Porosität) und häufig aufgeweichter Struktur dar. Möglich sind ebenfalls eitriger Ausfluss (auf der Basis einer Superinfektion) und in manchen Fällen gelockerte Knochenanteile im Sinne eines Knochen-Sequesters. Auch die bildgebende Diagnostik ist derzeit Bestandteil der nationalen wie internationa- len wissenschaftlichen Diskussion. Dies liegt vor allem daran, dass in Röntgenbildern patho- logische Veränderungen vollständig fehlen können und es bis dato, bis auf die „persistie- renden Alveolen“, keine pathognomonische radiologische Befundkonstellation für die Er- krankung gibt. Das Orthopantomogramm jedoch hat sich als Standard für den ersten Überblick und zur Abschätzung des Krank- heitsausmaßes durchgesetzt [Otto, 2018]. Zur Planung eines operativen Prozedere empfiehlt sich die Ergänzung einer drei- dimensionalen Modalität, um das Ausmaß der Nekrose besser einordnen zu können. Hier zeigt, bei derzeitiger Datenlage, die digitale Volumentomografie gegenüber anderen Modalitäten (wie Magnetresonanztomo- grafie, Positronenemissionstomografie) bes- sere Ergebnisse [Guggenberger, 2013]. Mit den immer weiter in den Vordergrund rückenden frühen nekrotischen Läsionen (ohne freiliegenden Knochen) bekommt die Diskussion um bildgebende Verfahren für die Primärdiagnostik neuen Fahrtwind. Hier scheint vor allem die dreidimensionale knöcherne Darstellung (zum Beispiel mittels DVT) einen Vorteil zu bringen [Soundia, 2018]. Bei manifester Medikamenten-assoziierter Kiefernekrose sind häufig sklerotische Ver- änderungen des betroffenen Kieferareals, Verdickungen der Unterkieferkortikalis be- ziehungsweise der Kieferhöhlenschleimhaut und Periostanlagerungen, aber auch Erosio- nen, Radioluzenzen und Sequestrierungen darstellbar. Hier sei zu erwähnen, dass vor allem die sklerotischen Veränderungen einer Latenzzeit unterliegen und meist das betrof- fene Areal „als reaktiver Schutzmechanismus“ ummanteln. Vorsicht ist geboten, um die sklerotischen Areale nicht mit dem Ausmaß der Nekrose gleichzusetzen und daraus ab- geleitet falsche Schlüsse für eine Therapie- planung zu ziehen. Die intraoperative Entnahme von Gewebe bei einer manifesten nekrotischen Läsion zur histologischen Untersuchung ist als obligat anzusehen. Hierdurch kann einerseits der wich- tige Ausschluss eines malignen Geschehens (im Sinne einer Metastasierung der Grund- erkrankung) erfolgen, zum anderen die Diagnose der Medikamenten-assoziierten Kiefernekrose histologisch untermauert werden [Grötz, 2012]. Auch im Zuge der präventiven Zahnextraktion wird eine histo- logische Untersuchung diskutiert. Aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass bei einem Großteil der prä- ventiv durchgeführten Zahnextraktionen/ zahnärztlich chirurgischen Eingriffe bereits nekrotische Frühläsionen nachgewiesen werden können [Saia, 2010; Otto, 2015]. Vermeidung einer Kiefernekrose Wie durch die noch aktuelle, sich derzeit aber in Überarbeitung befindliche S3-Leitlinie „Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrosen“ Quelle: MKG Heidelberg Risikoadaptiertes Behandlungskonzept 48 Zahnmedizin