Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 22

zm 109, Nr. 22, 16.11.2019, (2526) und -durchmesser sowie der anatomischen Gegebenheiten gerade für Einsteiger von Vorteil sein und das Komplikationsrisiko verringern. Seit Einführung dosisreduzierter Protokolle im Jahr 2013 konnte die Strahlendosis einer DVT-Aufnahme so weit reduziert werden, dass heute Bildgebungen mit nur geringfü- giger Strahlenbelastung für den Patienten möglich sind. Teilweise liegt die Dosis für ei- ne DVT-Aufnahme bereits unterhalb der für ein OPTG benötigten Strahlendosis: Das Dosisflächenprodukt eines digitalen OPTGs liegt bei aktuellen Geräten bei etwa 1,14 dGy x cm 2 und einer effektiven Dosis von 14–30 µSv. Bei einem DVT mit dem Planmeca Promax liegt das Dosisflächen- produkt bei einem Field of View (FoV) von 5 x 5 cm bei 4,4 dGy x cm 2 (Low Dose, LD) beziehungsweise 1,03 dGy x cm 2 (Ultra Low Dose, ULD). Beim Orthophos SL 3D von Sirona kann im Low Dose Modus bei gleichem FoV eine effektive Dosis von 0,18–0,38 dGy x cm 2 erreicht werden, die somit unterhalb des Dosisflächenprodukts eines OPTGs liegt. Durch Verwendung einer geringeren Zahl von Projektionen oder durch Aufhärtung des Röntgenstrahls per Kupferfilter können diese Dosisreduktionen erzielt werden. Gerade bei Patienten ohne Metallrestaurationen reichen diese Modi häufig aus und ermöglichen eine 3-D-Dar- stellung des Gewebes mit guter Ortsauflö- sung (Abbildung 4). Registrierung von DVT und digitalen Abformungen Möchte man eine wie in Abbildung 5 dar- gestellte Planung per Schablone auf den Patienten übertragen, ist eine Überlagerung (Matching) der DVT-Aufnahme mit einem digitalen Modell des Patienten erforderlich. Obwohl eine Überlagerung der Zahnhart- gewebe von DVT und Intraoralscan/Modell- scan zunächst trivial klingt, kann dieser Schritt durchaus fehlerbehaftet sein. Wird im Sinne eines Dosis-sparenden Ansatzes ein kleines FOV gewählt, kann es passieren, dass das Matching inakkurat ist. Dies ist in Abbildung 6 dargestellt: Im linken Bild (6a) wurde ein Modellscan mit einem DVT über- lagert und ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt. Betrachtet man jedoch das rechte Bild (6b) mit einem größeren FOV und der Überlagerung aus Abbildung 6a, so erkennt man plötzlich den Rotationsfehler. Hätte man eine Schablone zur Implantatinsertion anhand der Überlagerung aus 6a geplant, ließe sich diese nicht in der vorgesehenen Position im Mund einsetzen (da sie im dritten Quadranten innerhalb der Zahnhart- substanz verlaufen würde). Würde man die Schablone in der „passenden“ Position auf den Zähnen einsetzen, würde sie im dritten Quadranten nicht mehr in der zuvor ge- planten Position sitzen. Folglich würden ein Versatz und ein Winkelfehler bei der Implantat-Insertion resultieren. Aus diesem Grund ist es essenziell, die Güte einer Registrierung von digitalem Modell und DVT zu prüfen, bevor Insertionsschablonen erstellt werden. Fehlerhafte Registrierungen können auch auftreten, wenn Metallrestau- rationen im Patientenmund vorhanden sind und es dadurch zu Artefakten im DVT kommt. Flügge et al. konnten darlegen, dass in solch einem Fall durch eine manuelle Segmentie- rung des Knochens und der Zähne der Mat- chingfehler deutlich reduziert werden kann [Flügge et al., 2017]. Konzepte zur navigierten Insertion Um eine virtuell identifizierte Implantat- position in die klinische Situation am Patien- ten zu übertragen, eignen sich grundsätz- lich die beiden folgenden Konzepte: 1. „Computer-guided surgery“ : Bei dieser Methode wird eine Bohrschablone digital am Computer erstellt und in der Regel in einem additiven 3-D-Druck-Verfahren her- gestellt. Hierbei kann entweder nur die Vor- bohrung per Schablone erfolgen („partially guided“-Konzept) oder nach dem „fully guided“-Konzept die gesamte Implantat- insertion. 2. „Navigated surgery“ : Bei diesem Ver- fahren wird keine Schablone gedruckt. Stattdessen wird während der Bohrung und der Implantatinsertion die Positionierung der chirurgischen Instrumente über 3-D- Abbildung 6a: Registrierung eines DVTs (kleines FOV) und des korres- pondierenden Modellscans Fotos: K. Becker Abbildung 6b: Bei Betrachtung des gesamten FOV wird deutlich, dass das Matching einen Rotationsfehler aufweist, der im kleinen FOV (6a) nicht aufgefallen wäre. 44 Zahnmedizin