Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 01-02

zm 110, Nr. 1-2, 16.1.2020, (88) Regelung der Fremdkassenabrechnung Nach § 75 Abs. 7 Satz 1 Nr. 2 SGB V (verabschiedet in der Sitzung des Vorstandes der KZBV am 12.09.1996, zuletzt geändert durch Beschluss des Vorstandes am 12.12.2019, in Kraft ab 01.01.2020) PRÄAMBEL In Durchführung des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V wird die Fremdkassenabrechnung mit Wirkung ab 01.01.2020 (Monatsabrechnungen ab Januar 2020 und Quartalsabrech- nungen ab I/20) zu KZV-übergreifenden Berufsausübungs- gemeinschaften (KüBAG) nach § 33 Abs. 3 der Zulassungs- verordnung für Zahnärzte (ZV-Z) geändert. Es gelten folgende Grundsätze: Ein Fremdfall liegt vor, wenn ein Vertragszahnarzt einen Versicherten, der außerhalb des Bezirks der KZV am Sitz des Vertragszahnarztes wohnt, vertragszahnärztlich versorgt. Diese Regelung gilt für die Abrechnung sämtlicher über die KZVen abgerechneten GKV-Leistungen für Fremdkassen ein- schließlich der Leistungen für fremde Sonstige Kostenträger. Die Abrechnung der KüBAG wird bei der KZV des gewähl- ten Vertragszahnarztsitzes (Wahl-KZV) eingereicht. Die KZV am Sitz der Krankenkasse ermittelt die Vergütungshöhe nach Maßgabe des für die jeweilige Krankenkasse geltenden Gesamtvertrags. Die Modalitäten des Abrechnungsverfah- rens richten sich nach den für die Wahl-KZV geltenden Gesamtverträgen. Die Abrechnung der KüBAG umfasst sämtliche Leistungen aller Standorte der KüBAG. Die Fremdkassenfälle rechnet die Wahl-KZV mit der jeweiligen KZV am Sitz der Krankenkasse ab. Die Zahlungsflüsse und evtl. Einbehalte von Krankenkassen wegen Überschreitung der jeweils vereinbarten Gesamtvergütung 1) erfolgen dem- entsprechend auch über die KZV am Sitz der Krankenkasse. Es gilt der Honorarverteilungsmaßstab der Wahl-KZV. Die Wahl-KZV fasst alle Honorarteile für die eigenen und fremden Praxisstandorte der KüBAG zusammen und erteilt gegenüber dieser einen Honorarbescheid. Die sachlich-rech- nerische Prüfung der Abrechnungen erfolgt durch die Wahl- KZV. Für die Bearbeitung von Berichtigungsanträgen seitens der Krankenkasse oder von Amts wegen eingeleiteter Berich- tigungsverfahren ist die Wahl-KZV zuständig; sie erlässt den Bescheid gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Kranken- kasse. Im Folgenden wird das grundsätzliche Verfahren der Fremd- kassenabrechnung bezogen auf die jeweiligen Leistungs- bereiche geregelt. Die Besonderheiten für KüBAG gemäß Präambel sind zu beachten. 1. KONSERVIERENDE UND CHIRURGISCHE LEISTUNGEN (BEMA TEIL 1) 1.1 Zuständig für die Abrechnung gegenüber den Kran- kenkassen ist diejenige KZV, in deren Bereich die jewei- lige Krankenkasse ihren Sitz hat (KZV am Sitz der Krankenkasse). Zwischen den KZVen und der KZBV kann eine hiervon abweichende Zuständigkeit nach Abstimmung mit der jeweiligen Krankenkasse bzw. dem zuständigen Verband der Krankenkassen festge- legt werden. 1.2 Die KZV am Sitz des Vertragszahnarztes ermittelt die Honorarforderungen an die KZV am Sitz der Kranken- kasse nach Maßgabe der von den KZVen und der KZBV einvernehmlich bestimmten Kriterien (z. B. Zah- lungstermine, Abschlagszahlungen). Die Forderungen sind von der KZV am Sitz des Vertragszahnarztes sach- lich und rechnerisch zu überprüfen. 1.3 Die Geltendmachung der Forderungen an die KZV am Sitz der Krankenkasse erfolgt mittels Datenträger an das zuständige Rechenzentrum, das die KZVen und die KZBV einvernehmlich bestimmen. Dem zuständigen Rechenzentrum werden die durch den Datenträgeraus- tausch entstehenden Kosten von der KZBV erstattet. 1.4 Die KZVen übermitteln dem zuständigen Rechenzen- trum spätestens bis zum 1. des ersten Quartalsmonats die geltenden Vergütungen (Punktwerte/Verrech- nungspunktwerte) für das zurückliegende Quartal. Das zuständige Rechenzentrum unterhält eine internet- basierte Portalanwendung, auf welcher die KZVen ihre Punktwerte erfassen oder in Form einer Punktwert- schnittstelle im Format XML importieren. Das zustän- dige Rechenzentrum als Betreiber der Portalanwen- dung ist für die Richtigkeit der gemeldeten Punktwerte nicht verantwortlich. Darüber hinaus bietet die Portal- anwendung die Möglichkeit, alle Punktwerte der KZVen im Format XML zu exportieren. 1) Es gilt die „Ergänzung zur Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75, Abs. 7 Nr. 2 SGB V“. 90 | BEKANNTMACHUNGEN