Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 04

zm 110, Nr. 4, 16.2.2020, (330) 11. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2 (Behandlerwechsel, Einstieg in die Behandlung) 12. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor 13. Krankenkassenwechsel 14. Mitteilung an die Krankenkasse über die Wiederaufnahme einer abgebrochenen Behandlung 1. Standardszenario: Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung \ Nach Untersuchung nach 01k (KIG – Einstufung >2) und Erhebung der Diagnostik mit den diagnostischen Unterlagen (Befundmodelle, OPG, FRS, Fotos jeweils mit Auswertungen) stellt der Zahnarzt den KFO-Be- handlungsplan auf, der mit den Eltern und Patienten besprochen wird. Nach einvernehmlicher Auffassung der Parteien muss der KFO-Plan (anders als bei ZE) nicht vom Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden. Vonseiten der KZBV wird vorgetragen, dass bisher der KFO-Plan ersatzweise den Eltern ausgehändigt werden könne, damit diese ihn bei ihrer Krankenkasse einreichen. Patient und Eltern erhalten bisher auf Wunsch ein Exemplar des Behandlungsplans für die eigenen Unterlagen. \ Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz (KFO-Behandlungsplan). \ Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. \ Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz. \ Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die genehmigten Daten, die von der PVS unverändert übernommen werden. 2. Szenario: Therapieänderung \ Im Verlauf der Behandlung wird eine vom KFO- Behandlungsplan abweichende Therapie notwendig. Nach Erhebung eines Befundes nach 01k und ggf. Anfertigung weiterer diagnostischer Unterlagen er- folgt eine abweichende Therapieplanung. \ Der Zahnarzt erstellt einen neuen Antragsdatensatz als Therapieänderungsantrag (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) und übermittelt diesen an die Krankenkasse. \ Die Krankenkasse übernimmt den Therapieänderungs- antrag in ihr System. \ Die Krankenkasse genehmigt den neuen Antrag und sendet einen neuen Antwortdatensatz an die Praxis. Der ursprüngliche Antrag wird ergänzt oder erweitert. Die Gültigkeit des ursprünglichen KFO-Behandlungs- plans bleibt bestehen, und es bleiben beide Pläne offen. Ein zusätzlicher Antwortdatensatz mit Ende- datum hinsichtlich des ursprünglichen Antrags ist nicht erforderlich. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über den Antwortda- tensatz, der von der PVS übernommen wird. \ Auch hier kann nach einvernehmlicher Auffassung der Parteien ggf. ein Gutachten in Auftrag gegeben werden. Ablauf eines Gutachterverfahrens: s. Begutachtung 3. Szenario: Verlängerungsantrag \ Ist nach Ablauf der 16 Quartale eine Verlängerung der Behandlung notwendig, wird nach Befunderhebung nach 01k und ggf. weiteren diagnostischen Unterla- gen ein Verlängerungsplan erstellt. \ Die Zahnarztpraxis übermittelt einen neuen Antrags- datensatz mit neuer Antragsnummer und Verlänge- rungskennzeichen (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) als Verlängerungsantrag an die Krankenkasse. \ Die Krankenkasse übernimmt den Verlängerungsan- trag in ihr System. \ Die Krankenkasse prüft den neuen Antrag und erstellt einen neuen Antwortdatensatz. \ Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die genehmig- ten Daten, die von der PVS übernommen werden. 4. Szenario: Mitteilung an die Krankenkasse über zusätzlich erforderliche Leistungen \ Werden Leistungen über das genehmigte Maß hinaus notwendig, die keine Therapieänderung oder Verlän- gerung sind, wie z. B. notwendige Reparaturleistun- gen, werden diese gegenüber der Krankenkasse bisher formlos angezeigt (kein Vordruck vereinbart). Dies geschieht bisher in der Regel auf dem Postweg oder per Fax. \ Die Zahnarztpraxis erstellt einen Mitteilungsdatensatz über zusätzlich erforderliche Leistungen (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer). \ Der Mitteilungsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. \ Die Krankenkasse nimmt diese Leistungen zur Kenntnis und übernimmt die Angaben in ihr System. 5. Szenario: Mitteilung an die Krankenkasse über den unplanmäßigen Verlauf der Behandlung \ Die Zahnarztpraxis informiert die Krankenkasse, dass die kieferorthopädische Behandlung unplanmäßig verläuft. \ Die Zahnarztpraxis erstellt den Mitteilungsdatensatz mit der Angabe des Grundes für den unplanmäßigen Verlauf und übermittelt diesen an die Krankenkasse. \ Die Krankenkasse übernimmt die Angaben in ihr System. Die Krankenkasse setzt sich ggf. mit dem Versicherten in Verbindung und weist auf die Mitwirkungspflicht bei der Behandlung hin. 100 | BEKANNTMACHUNGEN