Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 04

zm 110, Nr. 4, 16.2.2020, (333) \ Der Zahnarzt erstellt einen neuen Antragsdatensatz als Therapieergänzungsantrag (mit Verweis auf die ur- sprüngliche Antragsnummer) und übermittelt diesen an die Krankenkasse. \ Die Krankenkasse übernimmt den Therapieergänzungs- antrag in ihr System. \ Die Krankenkasse genehmigt den neuen Antrag und sen- det den Antwortdatensatz an die Praxis zurück. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die Antwortdaten- sätze, die von der PVS übernommen werden. 5. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1 \ Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für ei- ne Versorgung zu entscheiden. \ Der Patient entscheidet sich für die Behandlung bei Zahnarzt 1. \ Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab. \ Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung. 6. Szenario: Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2. Unerheblich ist, ob die Behandlung bereits bei Zahnarzt 1 begonnen worden ist oder nicht, da Krankenkasse nicht unbedingt weiß, in welcher Phase sich die Behandlung befindet \ Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden. \ Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 2. \ Die Krankenkasse vermerkt die Patientenentschei- dung im Krankenkassensystem. Ein Widerrufdaten- satz (Antragsnummer, Datum und Begründungskenn- zeichen (keine weiterführende Behandlung)) ist an Zahnarzt 1 zu übermitteln, da Zahnarzt 1 bereits ein genehmigter Plan vorliegt und Zahnarzt 1 ggf. schon erbrachte Teilleistungen abrechnen kann. Das PVS informiert Zahnarzt 1 über den Abbruch und über- nimmt die Information in das PVS. \ Die Krankenkasse erstellt den Antwortdatensatz mit Genehmigungskennzeichen und übermittelt diesen an Zahnarzt 2. \ Das PVS informiert Zahnarzt 2 über die Genehmigung, und die Daten werden in das PVS übernommen. 7. Szenario: Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet vor \ Die Krankenkasse bittet den Versicherten, sich für eine Versorgung zu entscheiden. \ Der Patient entscheidet sich für Behandlung bei Zahnarzt 1. \ Die Krankenkasse lehnt den Antrag von Zahnarzt 2 mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 2. \ Die Krankenkasse genehmigt den Antrag von Zahn- arzt 1 und übermittelt den Antwortdatensatz an Zahnarzt 1. \ Zahnarzt 1 wie auch Zahnarzt 2 werden von ihrer jeweiligen PVS über die Genehmigung bzw. Ableh- nung informiert, und dies wird jeweils in der PVS gespeichert. SZENARIEN BEMA-TEIL 5: VERSORGUNG MIT ZAHNERSATZ UND ZAHNKRONEN (ZE) Übersicht Szenarien 1. Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung 2. Genehmigung erfolgt mit geänderten Festzuschuss- beträgen bzw. geänderter Bonusstufe 3. Ablehnung durch die Krankenkasse „andere Festzu- schuss-Befunde“ 4. Nach Genehmigung erfolgt Änderung der Planung (z. B. Befund- oder Therapieänderung) durch den Zahnarzt 5. Verlängerung des HKP 6. Behandlung in Therapieschritten 7. Reparatur/Wiederherstellung mit Genehmigung 8. Nachträgliche Änderung der Zuschusshöhe (Bonus/ Härtefall) durch die Krankenkasse 9. Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1 10. Krankenkasse liegt genehmigter HKP von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet ein; Patient ent- scheidet sich für Zahnarzt 2 11. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte HKP für denselben Patienten mit gleichem Versorgungsgebiet vor 1. Standardszenario: Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung \ Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz für ZE-Leistungen. \ Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. \ Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz. \ Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. | 103