Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 04

zm 110, Nr. 4, 16.2.2020, (334) \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die genehmigten Daten, die von der PVS unverändert übernommen werden. Zur Vermeidung von „offenen“ Anträgen („Karteileichen“) bei den Krankenkassen wird im Bundesmantelvertrag eine Empfehlung aufgenommen, nach der grundsätzlich erst nach Unterschrift des Patienten auf der Patienteninfo die Datenübermittlung an die Krankenkasse erfolgen soll. Daraus erwächst jedoch kein Genehmigungs- oder Abrechnungsvorbehalt. 2. Szenario: Genehmigung erfolgt mit geänderten Festzuschussbeträgen bzw. geänderter Bonusstufe \ Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz. \ Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. \ Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz mit geänderten Festzu- schussbeträge bzw. geänderter Bonusstufe. \ Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die geänderten Festzuschussbeträge bzw. die geänderte Bonusstufe, die von der PVS übernommen werden. 3. Szenario: Ablehnung durch die Krankenkasse „andere Festzuschuss-Befunde“ \ Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz. \ Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. \ Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz, stuft den Befund anders ein und lehnt den Antrag mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab (evtl. Kontaktaufnahme mit dem Zahnarzt). \ Der Antwortdatensatz mit Ablehnungs- und Begrün- dungskennzeichen und ggf. mit Freitext wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die Ablehnung mit entsprechender Begründung (Schlüsseltabelle) und stellt die Information in der PVS zur Verfügung. 4. Szenario: Nach Genehmigung erfolgt Änderung der Planung (z. B. Befund- oder Therapieände- rung) durch den Zahnarzt \ Der Zahnarzt stellt fest, dass der Befund oder die Therapie geändert werden muss. \ Der Zahnarzt erstellt einen neuen Antragsdatensatz als Befund- oder Therapieänderungsantrag (mit Verweis auf die ursprüngliche Antragsnummer) und übermittelt diesen an die Krankenkasse. \ Die Krankenkasse übernimmt den Befund- oder Therapieänderungsantrag in ihr System. \ Die Krankenkasse genehmigt den neuen Antrag und sendet den Antwortdatensatz an die Praxis zurück. Zusätzlich schickt sie einen Antwortdatensatz mit Endedatum für den ursprünglichen Antrag. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die zwei Antwortdatensätze, die von der PVS übernommen werden. 5. Szenario: Verlängerung des HKP Mit der Behandlung wurde noch nicht begonnen, oder die Eingliederung kann nicht innerhalb der sechs Monate nach Genehmigung erfolgen. \ Die Zahnarztpraxis übermittelt als Mitteilung die ursprüngliche Antragsnummer (ohne Inhalt des Antragsdatensatzes) zusätzlich versehen mit einem Verlängerungskennzeichen an die Krankenkasse. \ Die Krankenkasse übernimmt den Verlängerungs- antrag in ihr System. \ Die Krankenkasse prüft die Verlängerung und erstellt einen Antwortdatensatz. \ Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über die Daten, die von dem PVS übernommen werden. 6. Szenario: Behandlung in Therapieschritten \ Therapieschritt 1: Standardszenario \ Therapieschritt 2: Standardszenario \ Therapieschritt 3: Standardszenario \ Therapieschritt 4: Standardszenario \ Die Parteien sind sich einig, dass aus den Datensätzen für die Krankenkasse ersichtlich wird, dass unterschiedliche Therapieschritte in einer „Gesamtplanung“ erfolgen. Die Beantragung der Therapieschritte erfolgt grundsätzlich immer zeitgleich. Die Planung kann in max. 4 Therapieschritten erfolgen. 7. Szenario: Reparatur/Wiederherstellung mit Genehmigung (nur teilweise Genehmigungs- verfahren in manchen KZVen verankert) \ Standardszenario (s. o.) 8. Szenario: Nachträgliche Änderung der Zuschusshöhe (Bonus/Härtefall) durch die Krankenkasse \ Die Krankenkasse vermerkt im Laufe der Behandlung nach Genehmigung die nachträgliche Änderung der Bonusstufe/den Härtefall in ihrem System. \ Die Krankenkasse übermittelt einen neuen Antwort- datensatz (mit der geänderten Zuschusshöhe und der ursprünglichen Antragsnummer) an den Zahnarzt. \ Das PVS informiert den Zahnarzt über den neuen Antwortdatensatz (mit der geänderten Zuschusshöhe und der ursprünglichen Antragsnummer) und über- nimmt diese Informationen in das PVS. \ Hier soll nach übereinstimmender Auffassung beider Parteien ein Automatismus eintreten, dass die geänderten Daten in dem PVS ersichtlich sind. Mit geänderter Bonusstufe ändert(n) sich automatisch die Festzuschusshöhe(n). 104 | BEKANNTMACHUNGEN