Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 04

zm 110, Nr. 4, 16.2.2020, (327) Ergebnisse und Szenarien Anforderungen an ein elektronisches Antrags- und Genehmigungsverfahren für die BEMA-Teile 2 bis 5 Stand: 18.12.2019 Anlage 15b TEIL 1 – GRUNDSÄTZE DES ELEKTRONISCHEN ANTRAGS- UND GENEHMIGUNGSVERFAHRENS 1. STANDARDVERFAHREN BEI ANTRAGSTELLUNG 1.1 Antragstellung Der Vertragszahnarzt gibt in seinem Praxisverwaltungssys- tem (PVS) alle für den Antrag erforderlichen Daten an und versendet den Antrag auf elektronischem Weg an die zu- ständige Krankenkasse. 1.2 Technische Empfangsbestätigung Der Vertragszahnarzt erhält bei allen übermittelten Daten- sätzen automatisch Kenntnis über die erfolgreiche Über- mittlung des Datensatzes an die Datenannahmestelle der Krankenkasse (technische Empfangsbestätigung). Dies er- fordert keinen händisch zu erstellenden Bestätigungsdaten- satz von der Krankenkasse. Gemeint ist eine technische Quittung. Das PVS informiert den Zahnarzt über die erfolg- reiche Übermittlung des Datensatzes und speichert diese In- formation. 1.3 Fehlermeldung Der bei der Krankenkasse eingehende Datensatz wird in technischer Hinsicht auf Validität und, soweit möglich, auf Plausibilität geprüft. Erkennt das Prüfprogramm einen Feh- ler, zum Beispiel ein nicht ausgefülltes Pflichtfeld, weist es den Datensatz umgehend durch eine Fehlermeldung an den Vertragszahnarzt zurück. Die Fehlermeldung enthält eine Begründung, warum der Datensatz nicht angenommen werden konnte. Damit der Antrag von der Datenannahme- stelle der Krankenkasse angenommen werden kann, muss der Fehler behoben und der Antrag erneut verschickt werden. Eine Fehlermeldung erfolgt auch, wenn der Versicherte nicht im Datenbestand der Krankenkasse aufgeführt ist, weil er weder aktuell noch zu einem früheren Zeitpunkt dort ver- sichert war. Die Fehlermeldung liefert in diesen Fällen die Begründung, dass der Versicherte nicht zuzuordnen ist (z. B. „Krankenkasse war noch nie zuständig für den Versi- cherten“). 1.4 Antwort der Krankenkasse Die Krankenkasse sendet einen Antwortdatensatz an den Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, ob der Antrag geneh- migt oder abgelehnt wurde. Außerdem muss der Datensatz das Datum der Leistungsentscheidung der Krankenkasse enthalten. Je nach Leistungsbereich sind weitere Angaben (z. B. Festzuschussbeträge beim Zahnersatz) erforderlich. Der Antwortdatensatz wird automatisch im PVS in den Antrags- datensatz übertragen, d. h. die Daten des Antwortdatensat- zes sind nicht mehr veränderbar oder überschreibbar und ein Zwischenspeicher kann erspart werden. Der Zahnarzt kann nur abrechnen wie genehmigt. Ist der Versicherte im Datenbestand der Krankenkasse auf- geführt, aber zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht mehr dort versichert, erfolgt keine Fehlermeldung. Die Kranken- kasse nimmt den Antrag zur Bearbeitung an und lehnt ihn mittels Antwortdatensatz (siehe unten) ab. 1.5 Besonderheiten des Antwortdatensatzes bei Einschaltung eines Gutachters Wenn die Krankenkasse vor ihrer Leistungsentscheidung ei- nen Gutachter einschaltet, ist der Vertragszahnarzt auch im elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren über das Ergebnis der gutachterlichen Entscheidung zu informie- ren. Folgende Varianten kommen in Betracht. \ Der Gutachter befürwortet die Behandlung: Die Kran- kenkasse übermittelt in ihrem Antwortdatensatz die Ge- nehmigung nebst der Information „Gutachterlich befür- wortet“. \ Der Gutachter lehnt die Behandlung ab: Die Krankenkas- se lehnt im Antwortdatensatz die Behandlung mit der Begründung „Gutachterlich nicht befürwortet“ ab. Da der Vertragszahnarzt die Möglichkeit haben muss, ein Obergutachten einzuholen, wird der Antragsdatensatz nicht verändert. Die nachträgliche Genehmigung des be- reits abgelehnten Plans nach einem Obergutachterver- fahren muss möglich sein. | 97

RkJQdWJsaXNoZXIy MjMxMzg=