Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 04

zm 110, Nr. 4, 16.2.2020, (328) \ Der Gutachter empfiehlt Änderungen: Die Krankenkasse lehnt im Antwortdatensatz die Behandlung mit der Begründung „Gutachterlich teilweise befürwortet“ ab. Da der Vertragszahnarzt die Möglichkeit haben muss, ein Obergutachten einzuholen, wird der Antragsdaten- satz nicht verändert. Die nachträgliche Genehmigung des bereits abgelehnten Plans nach einem Obergutach- terverfahren muss möglich sein. Anstelle der Einholung eines Obergutachtens kann der Vertragszahnarzt einen neuen Antragsdatensatz auf der Grundlage des ur- sprünglichen Antragsdatensatzes (Kopierfunktion) mit den vom Gutachter empfohlenen Änderungen erstellen. 2. STANDARDEREIGNISSE NACH GENEHMIGUNG 2.1 Widerruf der Genehmigung durch die Krankenkasse In bestimmten Fällen kann/muss die Krankenkasse die leis- tungsrechtliche Entscheidung gegenüber einem Vertrags- zahnarzt – also einen genehmigten Plan – widerrufen. Dazu erstellt sie einen Antwortdatensatz mit dem Vermerk „Wi- derruf“ (Widerrufdatensatz) und der Angabe des Datums, ab dem der Widerruf gilt (Endedatum der Genehmigung). Damit erhält der Vertragszahnarzt die Information, dass er die ursprünglich genehmigte Planung ab diesem Datum nicht mehr zulasten der Krankenkasse ausführen darf. Ab- rechenbar sind lediglich die vor dem Endedatum erbrachten Leistungen/Teilleistungen. 2.2 Änderungen des Antrags / der Planung durch den Vertragszahnarzt Möchte der Vertragszahnarzt einen bereits genehmigten An- trag ändern, muss er bei der Krankenkasse einen Ände- rungsantrag einreichen. Die Krankenkasse sendet einen Antwortdatensatz an den Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, ob sie die beantragte Änderung genehmigt oder ablehnt. Bei Genehmigung sen- det sie einen zusätzlichen Antwortdatensatz mit Endedatum für den ursprünglichen Antrag. Für den Bereich KFO gilt: Es ist kein zusätzlicher Antwortdatensatz mit Endedatum für den ursprünglichen Antrag notwendig, weil eine Ab- rechnung von Leistungen für den ursprünglichen Plan bis zum Ende eines Quartals möglich sein muss. Die Gültigkeit des ursprünglichen KFO-Behandlungsplans bleibt bestehen, und es bleiben beide Pläne offen. 2.3 Krankenkassenwechsel Wechselt der Patient während der Behandlung nach den BEMA-Teilen 2, 4 und 5 die Krankenkasse, rechnet der Zahnarzt den Antrag mit derjenigen Krankenkasse ab, wel- che die Genehmigung erteilt hat. Der vorzunehmende Aus- gleich von Kosten ist Sache der Krankenkassen untereinan- der. Das Verfahren beim Wechsel der Krankenkasse während einer kieferorthopädischen Behandlung ist in Teil 2 dieses Dokuments beschrieben (Szenarien BEMA-Teil 3: Szenario 13). TEIL 2 – SZENARIEN SZENARIEN BEMA-TEIL 2: KIEFERGELENKSERKRANKUNGEN 1. Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung 2. Ablehnung durch die Krankenkasse 3. Nach Genehmigung Antragsänderung durch den Zahnarzt 4. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 1 5. Krankenkasse liegt genehmigter Plan von Zahnarzt 1 vor; Zahnarzt 2 reicht Plan für denselben Patienten ein; Patient entscheidet sich für Zahnarzt 2 6. Krankenkasse liegen zwei nicht genehmigte Pläne für denselben Patienten vor 1. Standardszenario: Genehmigung erfolgt entsprechend Beantragung \ Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz für Kiefergelenkserkrankungen. \ Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. \ Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und erstellt den Antwortdatensatz. \ Der Antwortdatensatz wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. \ Das Praxisverwaltungssystem (PVS) informiert den Zahnarzt über die genehmigten Daten, die von dem PVS unverändert übernommen werden. 2. Szenario: Ablehnung durch die Krankenkasse \ Der Zahnarzt erstellt einen Antragsdatensatz. \ Der Antragsdatensatz wird an die Krankenkasse übermittelt. \ Die Krankenkasse prüft den Antragsdatensatz und lehnt den Antrag mit Begründungsziffer und ggf. mit Freitext ab (evtl. Kontaktaufnahme mit dem Zahnarzt). \ Der Antwortdatensatz mit Ablehnungs- und Begründungskennzeichen ggf. mit Freitext wird an die Zahnarztpraxis übermittelt. 98 | BEKANNTMACHUNGEN