Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 11

zm 110, Nr. 11, 1.6.2020, (1141) 16. Änderungsvereinbarung zum BMV-Z Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), K. d. ö. R., Köln und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), K. d. ö. R., Berlin vereinbaren folgende Erstfassung: Rahmenempfehlungen nach § 106a Abs. 3 SGB V (Anlage 17 BMV-Z) 1 Die Vereinbarung legt Rahmenempfehlungen zur Wirtschaft- lichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen nach §§ 106, 106a SGB V fest. 2 Die Rahmenempfehlungen sind in den Vereinbarungen nach § 106 Abs. 1 Satz 2 SGB V, die die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen treffen, zu berücksichtigen. 3 Die Krankenkas- sen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen überwa- chen die Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Ver- sorgung durch Beratungen und Prüfungen. 4 Der Inhalt und die Durchführung der Beratungen und Prüfungen sind durch die Vertragspartner auf der Landesebene zu vereinbaren. § 1 Zuständigkeit (1) Zuständig für die Durchführung der Prüfung vertragszahn- ärztlicher Leistungen gem. §§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1, 106a SGB V sind die Prüfungsstellen und Beschwerdeausschüsse gem. § 106c Abs. 1 SGB V. (2) Die Zuständigkeit liegt im Falle KZV-übergreifender Berufs- ausübungsgemeinschaften bei den Prüfgremien im Bezirk der KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes nach § 33 Abs. 3 ZuIassungsverordnung-Zahnärzte (ZV-Z). § 2 Antragsprüfung, Prüfanlässe und Fristen (1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten vertragszahnärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einzelner Kranken- kassen, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenzahnärztlichen Vereinigung durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c SGB V geprüft werden. (2) Veranlassung für die Prüfung besteht gem. § 106a Abs. 2 SGB V insbesondere bei begründetem Verdacht auf 1. fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation) 2. fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des the- rapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität) 3. mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthal- tenen Vorgaben 4. Unangemessenheit der durch die Leistungen verursach- ten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel 5. Unvereinbarkeit von Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie mit dem Heil- und Kostenplan bzw. dem kieferorthopädischen Behandlungsplan (3) 1 Der Antrag nach Absatz 1 ist schriftlich bei der Prüfungsstel- le einzureichen und substantiiert zu begründen. 2 Hierzu sind der betroffene Vertragszahnarzt bzw. die zahnärztlich gelei- tete Einrichtung und der betroffene Abrechnungszeitraum anzugeben sowie der Prüfanlass und die konkreten Verdachtsmomente zu benennen. 3 Dem Antrag sind die er- forderlichen Unterlagen beizufügen. (4) 1 Die Vertragspartner auf der Landesebene vereinbaren eine angemessene Frist für die Antragstellung. 2 Sie können eine elektronische Übermittlung des Antrags vereinbaren. (5) Die Prüfungsstelle informiert den betroffenen Vertragszahn- arzt bzw. die betroffene zahnärztlich geleitete Einrichtung unverzüglich über die erfolgte Antragstellung und die damit verbundene Einleitung eines Prüfverfahrens und setzt den Antragsteller hierüber unter Angabe des Datums in Kenntnis. (6) 1 Kürzungen und Nachforderungen als Maßnahme der Wirt- schaftlichkeitsprüfung sind innerhalb von zwei Jahren durch die Prüfungsstelle festzusetzen, soweit keine Vertrauensaus- schlusstatbestände nach § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X vorliegen. 2 Die Frist beginnt mit dem Erlass des Ho- norarbescheids zu laufen. 3 Für die Wahrung der Ausschluss- frist ist der Erlass des Bescheids der Prüfungsstelle maßge- bend. 4 Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Ausschlussfrist gelten ent- sprechend § 45 Abs. 2 SGB I die Vorschriften des Bürgerli- chen Gesetzbuchs sinngemäß. § 3 Prüfungsgegenstand (1) 1 Prüfungsgegenstand ist grundsätzlich das entsprechende zur Abrechnung vorgelegte Leistungsvolumen. 2 Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvo- lumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste zahn- ärztliche und ärztliche Leistungen umfassen. (2) 1 Im Zuge der Wirtschaftlichkeitsprüfung kann sich die Veranlassung ergeben, eine Prüfung gemäß § 106d SGB V durchzuführen. 2 Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Rich- tigkeit ist grundsätzlich vorrangig vor der Wirtschaftlichkeits- prüfung. § 4 Inkrafttreten 1 Die Rahmenempfehlung tritt am Tag nach der Unterzeich- nung in Kraft. 2 Sie gilt nur für Verfahren der Wirtschaftlich- keitsprüfung, auf die die §§ 106, 106a Abs. 1 SGB V i.d.F. des Terminservice- und Versorgungsgesetzes Anwendung finden. Köln, Berlin 04.05.2020 | 83