Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 3

zm 111, Nr. 3, 1.2.2021, (192) Regelung der Fremdkassenabrechnung nach § 75 Abs. 7 Satz 1 Nr. 2 SGB V (verabschiedet in der Sitzung des Vorstandes der KZBV am 12.09.1996, zuletzt geändert durch Beschluss des Vorstandes am 16.12.2020, in Kraft ab 01.01.2021) Präambel Die Regelung der Fremdkassenabrechnung wird auf Grundlage des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V mit Wirkung ab 01.01.2021 (Monatsabrechnungen ab Januar 2021 und Quartalsabrechnungen ab I/21) geändert. 1. Grundsätze 1.1 Ein Fremdfall liegt vor, wenn ein Vertragszahn- arzt einen Versicherten mit einem Wohnort- kennzeichen bzw. Regionalkennzeichen außer- halb des Bezirks der KZV am Sitz des Vertrags- zahnarztes versorgt. 1.2 Für Fremdfälle bestimmt das Wohnortkenn- zeichen bzw. Regionalkennzeichen des Ver- sicherten den Sitz der zuständigen Krankenkasse. Zuständig für die Abrechnung gegenüber der Krankenkasse ist die KZV gemäß dem Wohnort- kennzeichen bzw. Regionalkennzeichen. 1.3 Diese Regelung gilt für sämtliche über die KZVen abgerechneten Leistungen für Fremdkassen ein- schließlich besonderer Personengruppen und für fremde Sonstige Kostenträger. 1.4 Zuständig für die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen ist diejenige KZV, in deren Bereich die jeweilige Krankenkasse ihren Sitz hat (KZV am Sitz der Krankenkasse). Zwischen den KZVen und der KZBV kann eine hiervon abweichende Zuständigkeit nach Abstimmung mit der jewei- ligen Krankenkasse bzw. dem zuständigen Ver- band der Krankenkassen festgelegt werden. 1.5 Die KZV am Sitz des Vertragszahnarztes ermittelt die Honorarforderungen an die KZV am Sitz der Krankenkasse nach Maßgabe der von den KZVen und der KZBV einvernehmlich bestimmten Kri- terien (z.B. Zahlungstermine, Abschlagszahlun- gen). Die Forderungen sind von der KZV am Sitz des Vertragszahnarztes sachlich und rechnerisch zu überprüfen. 1.6 Für die Bearbeitung von Berichtigungsanträgen seitens der Krankenkassen oder von Amts wegen eingeleiteter Berichtigungsverfahren ist die KZV am Sitz des Vertragszahnarztes zuständig; sie er- lässt den Bescheid gegenüber dem Vertragszahn- arzt und der Krankenkasse. Die KZV am Sitz des Vertragszahnarztes informiert die KZV am Sitz der Krankenkasse über ihre Entscheidung. 1.7 Es gilt die „Ergänzung zur Regelung der Fremdkas- senabrechnung nach § 75 Abs. 7 Nr. 2 SGB V“ . 1.8 Die Abrechnung der KüBAG wird bei der KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes (Wahl- KZV) eingereicht. Die KZV am Sitz der Kranken- kasse ermittelt die Vergütungshöhe nach Maß- gabe des für die jeweilige Krankenkasse gelten- den Gesamtvertrags. Die Modalitäten des Ab- rechnungsverfahrens richten sich nach den für die Wahl-KZV geltenden Gesamtverträgen. § 33 Abs. 3 Zulassungsverordnung für Vertragszahn- ärzte gilt auch hinsichtlich der vom Vertragszahn- arzt erbrachten zahntechnischen Leistungen. Die Abrechnung der KüBAG umfasst sämtliche Leistungen aller Standorte der KüBAG. Die Fremdkassenfälle rechnet die Wahl-KZV mit der jeweiligen KZV am Sitz der Krankenkasse ab. 1.9 Die Zahlungsflüsse und evtl. Einbehalte von Krankenkassen wegen Überschreitung der je- weils vereinbarten Gesamtvergütung erfolgen dementsprechend auch über die KZV am Sitz der Krankenkasse. 1.10 Es gilt der Honorarverteilungsmaßstab der Wahl-KZV. Die Wahl-KZV fasst alle Honorarteile für die eigenen und fremden Praxisstandorte der KüBAG zusammen und erteilt gegenüber dieser einen Honorarbescheid. 1.11 Die sachlich-rechnerische Prüfung der Abrech- nungen erfolgt durch die Wahl-KZV. Für die Bearbeitung von Berichtigungsanträgen seitens der Krankenkasse oder von Amts wegen einge- leiteter Berichtigungsverfahren ist die Wahl-KZV zuständig; sie erlässt den Bescheid gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Krankenkasse. 1.12 Im Folgenden wird das Verfahren der Fremd- kassenabrechnung bezogen auf die jeweiligen Leistungsbereiche geregelt. 2. Konservierende und chirurgische Leistungen (BEMA Teil 1) 2.1 Die Geltendmachung der Forderungen an die KZV am Sitz der Krankenkasse erfolgt an das zustän- dige Rechenzentrum nach dem zwischen den KZVen und der KZBV einvernehmlich bestimmten Verfahren. Dem zuständigen Rechenzentrum werden die durch den Datenträgeraustausch entstehenden Kosten von der KZBV erstattet. 74 | BEKANNTMACHUNGEN