Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 3

2 Angaben des Versicherten zum Unfallhergang / zur Erkrankung: 3 Wann nahm der Versicherte Sie erstmals in Anspruch (Datum/Uhrzeit)? 4 Welche Behandlungsmaßnahmen sind wegen der Erkrankungs-/Unfallfolgen derzeit erforderlich oder wurden bereits durchgeführt? 5. Ist wegen der Erkrankungs-/Unfallfolgen voraussichtlich eine weitere Behandlung zu einem späteren Zeit- punkt angezeigt? > nein > nicht absehbar > ja, am Welche Behandlung? Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben. Gebühr 22,02 EUR Ort, Datum Unterschrift und Stempel Institutionskennzeichen (IK) Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN und BIC) – BEKANNTMACHUNGEN | 81 zm 111, Nr. 3, 1.2.2021, (199)