Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 5

zm 111, Nr. 5, 1.3.2021, (394) 60 | FORMULAR Patienteninitialien: Geburtsjahr: Geschlecht: m w bitte Zutreffendes markieren! Arzneimittelkommission Zahnärzte BZÄK/KZBV Chausseestr. 13 10115 Berlin e-mail-Anschrift: m.rahn@bzaek.de Telefax 030 40005 169 Datum der Meldung: Meldung erstattet von (Zahnklinik, Praxis, Anwender etc.) Strasse PLZ/Ort Kontaktperson/Bearbeiter Tel.: Fax: E-mail: Unerwünschte Wirkungen und Produktmängel von Medizinprodukten die nicht der Meldepflicht nach § 3 der Medizinprodukte-Sicherheitsplanverordnung unterliegen A rzneimittel K ommission Z ahnärzte auszufüllen von der Bundeszahnärztekammer: Hersteller (Adresse) Handelsname des Medizinproduktes Art des Produktes (z.B. Prothesenbasismaterial, Füllungsmaterial, Legierung): Modell, Katalog- od. Artikelnummer: Serien- bzw. Chargennummer(n): Datum des Vorkommnisses: Ort des Vorkommnisses: Beschreibung des Vorkommnisses/Folgen für Patienten Zahnbefund (bitte nur für die Meldung relevante Angaben vornehmen): 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Beschreibung des Ereignisses: Bitte unbedingt angeben! Beratungsbrief erbeten: Ja Nein 9 11 12 2 1 10 Formular drucken Formular per E-Mail senden 3 4 5 6 7 8