Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 01-02

zm 112, Nr. 01-02, 16.1.2022, (99) (3) 1 Bei Kostenübernahme bzw. Bezuschussung gibt die Kran- kenkasse zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen eine Kostenübernahmeerklärung mit Zuschussfestsetzung ab. 2 Dies erfolgt im elektronischen Verfahren durch einen Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 zum BMV-Z, im Papierverfahren durch Rücksendung des mit der Kosten- übernahmeerklärung versehenen Heil- und Kostenplans über den Versicherten an den Vertragszahnarzt. 3 Ohne vor- herige Bewilligung der Krankenkasse erhält der Versicherte keinen Festzuschuss. (4) 1 Mit der prothetischen Behandlung durch den Vertrags- zahnarzt soll erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse begonnen werden. 2 Bei nachträglichen Änderungen des Befunds oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der Krankenkasse im elektronischen Verfah- ren ein neuer HKP als Änderungsantrag, im Papierverfah- ren ein geänderter HKP zur Neufestsetzung des Zuschusses zu übermitteln (§ 6 Satz 5 der Anlage 2 zum BMV-Z). 3 Be- handlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Heil- und Kostenplans einen Zuschuss gewährt hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistun- gen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus. II. § 2 Absätze 1 und 2 werden wie folgt neu gefasst: (1) 1 Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten HKP in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen der gleich- oder andersartigen Versor- gung geplant sind. 2 Der Versicherte ist hierüber zu unter- richten. 3 In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antrags- eingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt. 4 Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht ein- halten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 5 Die Krankenkasse übersendet den HKP (im elektronischen Verfahren Aus- druck des eFormulars 3 nach Anlage 14c BMV-Z, im Pa- pierverfahren die Vordrucke 3a und ggf. 3b nach Anlage 14a BMV-Z) unverzüglich einem nach § 4 Absatz 3 BMV-Z bestellten Gutachter und setzt den Zahnarzt hiervon in Kenntnis. 6 Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Be- gutachtung unter Verwendung des Vordrucks 6a der An- lage 14a zum BMV-Z oder individuell nach dem Vorbild dieses Vordrucks. (2) Nach Abschluss der Begutachtung teilt die Krankenkasse dem Vertragszahnarzt mit, ob und inwieweit Festzuschüsse bewilligt werden, im elektronischen Verfahren durch einen Antwortdatensatz mit Hinweis „Gutachterlich befürwortet“ bzw. „Gutachterlich nicht befürwortet“, im Papierverfah- ren durch Übersendung des HKPs, ggf. über den Versicher- ten. I II. § 3 Absatz 3 wird zu § 3 Absatz 2, § 3 Absatz 4 wird zu § 3 Absatz 3 IV. § 3 Absatz 2 wird zu § 3 Absatz 4 und wie folgt neu gefasst: (4) 1 Das Ergebnis der gutachterlichen Stellungnahme ist auf dem HKP, im elektronischen Verfahren auf dem Ausdruck des eFormulars 3 der Anlage 14c zum BMV-Z, im Papierver- fahren auf dem Vordruck 3a der Anlage 14a zum BMV-Z, zu vermerken. 2 Befürwortet der Gutachter den HKP, so leitet er seine schriftliche Stellungnahme der Krankenkasse zu. 3 Be- fürwortet er den HKP nicht, so übersendet er seine Stel- lungnahme der Krankenkasse und dem Vertragszahnarzt. V. § 4 Abs. 2 wird wie folgt gefasst: (2) 1 Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem Gutachter einen Ausdruck des abgerechneten HKPs, der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, im elektronischen Ver- fahren einen Ausdruck des eFormulars 3 der Anlage 14c zum BMV-Z, im Papierverfahren Vordrucke 3a und – bei gleichartiger Versorgung – 3b der Anlage 14a zum BMV-Z, im Original oder als Kopie sowie Abschriften der dazugehö- rigen Rechnungsunterlagen unverzüglich zu übermitteln. 2 Der Gutachter kann der Krankenkasse anheimstellen, wei- tere Unterlagen sowie Nachbefunde vom Zahnarzt zu ver- langen. 3 Die Kosten hierfür sind dem Zahnarzt nach dem BEMA von der Krankenkasse zu vergüten. VI . In § 4 wird die Protokollnotiz wie folgt gefasst: Protokollnotiz: Zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband besteht Kon- sens, dass die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen bei an- dersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen (Nrn. 7d, 7e der Anlage 2 zum BMV-Z) ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln überprüfen las- sen kann. In diesem Falle benachrichtigt sie den behandelnden Vertragszahnarzt über die anberaumte Begutachtung und übersen- det den HKP (im elektronischen Verfahren einen Ausdruck des eFormulars 3 der Anlage 14c zum BMV-Z, im Papierverfahren die Vordrucke 3a und 3b nach Anlage 14a zum BMV-Z), der der pro- thetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, einem nach § 4 Ab- satz 3 BMV-Z bestellten Gutachter, der auch für diese speziellen Fälle empfohlen wird. VII. In § 5a wird Satz 1 wie folgt neu gefasst: 1 Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum HKP sowie zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln kön- nen Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach dem Zugang der Stellungnahme des Gutach- ters schriftlich bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergut- achtens einlegen. ARTIKEL 7 Änderung der Anlage 8a zum BMV-Z I. In der Überschrift der Anlage 8a wird hinter „mit Wirkung ab dem 01.01.2022“ folgende neue Fußnote 1 eingefügt: 1 Die Änderung zu der Antragsnummer tritt mit Wirkung zum 01.04.2022 für die Pilotpraxen und zum 01.07.2022 für alle andere Praxen in Kraft. BEKANNTMACHUNGEN | 101