zm112, Nr. 13, 1.7.2022, (1305) FORMULAR | 63 INFO MELDEBOGEN ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN (UAW) Erklärungen zu den rot markierten Punkten: 1. Jede Meldung erhält eine Identifikationsnummer, diesen Bereich bitte freilassen. 2. Die Patienteninitialen dienen dazu, bei Rückfragen die Identifizierung des betroffenen Patienten zu erleichtern. 3. Bitte beschreiben Sie hier die beobachtete Reaktion, auch wenn Sie nur den Verdacht auf eine Wechselwirkung haben. Jeder zusätzliche Hinweis ist hilfreich. 4. Bitte geben Sie möglichst an, wann eine UAW aufgetreten ist. 5. Bitte geben Sie möglichst vollständig an, welche Arzneimittel zu diesem Zeitpunkt eingenommen wurden. Haben Sie den Verdacht, dass es sich um ein Qualitätsproblem handelt, ist die Angabe der Chargennummer wichtig. 6. Eine genaue Angabe der Dosis ist wichtig. 7. Bitte geben Sie möglichst genau die Dauer der Anwendung an. 8. Bitte geben Sie hier auch an, wenn Sie eine Interaktion vermuten. Diese Angaben sind wichtig, um einzuschätzen, ob andere Faktoren zu der geschilderten Reaktion beigetragen haben könnten. 9. Bitte geben Sie möglichst genau die sonstige Medikation an. Diese Angaben werden für die Bewertung des Kausalzusammenhangs benötigt. 10. Bitte geben Sie hier an, wenn zum Beispiel eine spezifische Behandlung der unerwünschten Wirkung erforderlich war und wenn auf ein anderes Arzneimittel umgestellt wurde. 11. Anhand dieser Kriterien kann der Schweregrad beurteilt werden. 12. Die Kontaktdaten der meldenden Zahnärztinnen und Zahnärzte werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. 13. Sie können den ausgefüllten Bogen per E-Mail senden oder ausdrucken und per Post oder Fax verschicken. 14. Sie haben die Möglichkeit von der Arzneimittelkommission Zahnärzte einen Beratungsbrief zu der speziell von Ihnen gemeldeten unerwünschten Wirkung zu erhalten. Irrtümer und Preisänderungen vorbehalten. Für Ihre Bestellung Alle Preise verstehen sich inkl. MwSt.. Versandkosten: € 10,– Ja, ich bestelle: Bitte einsenden an: EDITION Deutscher Ärzteverlag GmbH, Dieselstraße 2, 50859 Köln Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail-Adresse Datum / Ort Unterschrift Internet: www.aerzteverlag.de/edition E-Mail: edition@aerzteverlag.de Telefon: 02234 7011-324 Telefax: 02234 7011-476 Entdecken Sie die vielfältige Fülle der Kunst und tauchen Sie ein in die exklusiveWelt der EDITION. DOMBLICK FÜR ALLE! Dom op Kölsch I 1 Fine Art auf Invercote Creato handsigniert und datiert, gerahmt (weiß oder schwarz) Motivtext: „Das Kölsche Grundgesetz“ Blattmaß: 50 x 50 cm € 150,– Blattmaß: 30 x 30 cm € 80,– Dom op Kölsch II 2 Fine Art auf Invercote Creato handsigniert und datiert, gerahmt (weiß oder schwarz) Motivtext: „Heimweh noh Kölle“ Blattmaß: 50 x 50 cm € 150,– Blattmaß: 30 x 30 cm € 80,– Aus denWorten des „Kölschen Grundgesetzes“ entstand bereits 2008 der erste Domop Kölsch (DOK1) von SAXA, den er nun 2021 dezent überarbeitete. Mit DOK 2wird ein neuer Blick auf den Domgeworfen – den aus der Ferne. DieDomspitzen ausWilli Ostermanns „Heimweh noh Kölle“. 1 2 Bildmaße Motivfarbe Bitte Rahmenfarbe wählen ___ Expl. DOK 1 30x30 € 80,– rot schwarz weiß schwarz ___ Expl. DOK 1 50x50 € 150,– rot schwarz weiß schwarz ___ Expl. DOK 2 30x30 € 80,– rot schwarz weiß schwarz ___ Expl. DOK 2 50x50 € 150,– rot schwarz weiß schwarz Deutscher Ärzteverlag
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