zm112, Nr. 19, 1.10.2022, (1861) FORMULAR | 63 INFO MELDEBOGEN ÜBER UNERWÜNSCHTE ARZNEIMITTELWIRKUNGEN (UAW) Erklärungen zu den rot markierten Punkten: 1. Jede Meldung erhält eine Identifikationsnummer, diesen Bereich bitte freilassen. 2. Die Patienteninitialen dienen dazu, bei Rückfragen die Identifizierung des betroffenen Patienten zu erleichtern. 3. Bitte beschreiben Sie hier die beobachtete Reaktion, auch wenn Sie nur den Verdacht auf eine Wechselwirkung haben. Jeder zusätzliche Hinweis ist hilfreich. 4. Bitte geben Sie möglichst an, wann eine UAW aufgetreten ist. 5. Bitte geben Sie möglichst vollständig an, welche Arzneimittel zu diesem Zeitpunkt eingenommen wurden. Haben Sie den Verdacht, dass es sich um ein Qualitätsproblem handelt, ist die Angabe der Chargennummer wichtig. 6. Eine genaue Angabe der Dosis ist wichtig. 7. Bitte geben Sie möglichst genau die Dauer der Anwendung an. 8. Bitte geben Sie hier auch an, wenn Sie eine Interaktion vermuten. Diese Angaben sind wichtig, um einzuschätzen, ob andere Faktoren zu der geschilderten Reaktion beigetragen haben könnten. 9. Bitte geben Sie möglichst genau die sonstige Medikation an. Diese Angaben werden für die Bewertung des Kausalzusammenhangs benötigt. 10. Bitte geben Sie hier an, wenn zum Beispiel eine spezifische Behandlung der unerwünschten Wirkung erforderlich war und wenn auf ein anderes Arzneimittel umgestellt wurde. 11. Anhand dieser Kriterien kann der Schweregrad beurteilt werden. 12. Die Kontaktdaten der meldenden Zahnärztinnen und Zahnärzte werden streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. 13. Sie können den ausgefüllten Bogen per E-Mail senden oder ausdrucken und per Post oder Fax verschicken. 14. Sie haben die Möglichkeit von der Arzneimittelkommission Zahnärzte einen Beratungsbrief zu der speziell von Ihnen gemeldeten unerwünschten Wirkung zu erhalten. Master of Science Orale Implantologie und Parodontologie staatlich anerkannt · akkreditiert DVT-Fachkunde inklusive √ Mehr Sicherheit beim anspruchsvollen Implantieren √ StrukturiertesWissen auf dem neuesten Stand √ Das Vertrauen der Patienten Steinbeis-Hochschule-Berlin | Ernst-Augustin-Straße 15 | 12489 Berlin Fon: +49 621 68124457 | Fax: +49 621 68124466 | info@dgi-master.de www.dgi-master.de )-" !,#.$$, !%,.-" &',.+(-"*
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