zm112, Nr. 21, 1.11.2022, (2056) Wegen der Beteiligung der Gefäßscheide und des Progresses der Nekrose ins Mediastinum wurden die Kollegen der Thoraxchirurgie erneut zur interdisziplinären Mithilfe hinzugezogen. Durch sie erfolgte zunächst die Eröffnung bis ins Mediastinum. Da es im weiteren Verlauf zur Leukozytose und Fieber sowie zu einem erneuten Anstieg des Troponin T kam, lag der Verdacht einer infektiösen Perikarditis bei fortschreitender Mediastinitis nahe. Somit erfolgte die mediane Sternotomie mit Perikardiotomie zum Ablassen von putridem Sekret aus dem Perikard. Dabei wurde bei intensivem Debridement auch das Thymusrestgewebe entfernt. In den folgenden acht Wochen wurde der Wundsitus mund-, kiefer-, gesichtschirurgisch wie thoraxchirurgisch insgesamt 21 Mal revidiert (Abbildung 5). In der mikrobiologischen Auswertung der Wundabstriche wurden zu Beginn in erster Linie pathologische und physiologische Bakterien der Mundflora nachgewiesen (Streptococcus constellatus, Prevotella intermedia), im weiteren Verlauf auch Bakterien der physiologischen Hautflora (Staphylococcus epidermis). In Abstrichen aus dem Mediastinum wurde auch Escherichia coli nachgewiesen. Aufgrund der umfangreichen Entfernung funktioneller anatomischer Strukturen war ein regelrechter Schluckakt anfänglich nicht auslösbar. Dementsprechend erfolgte die Ernährung vorübergehend ausschließlich enteral. Erst durch regelmäßige physiotherapeutische Maßnahmen konnte ein langsamer Kostaufbau erfolgen. Was die Mobilisierung betrifft konnte der Patient anfangs nur kurze Distanzen mit dem Rollator zurücklegen. Bei stetiger Verbesserung sind dennoch rehabilitative Maßnahmen im Anschluss an die stationäre Behandlung notwendig. Zusammenfassend ist zu erwähnen, dass anfänglich von einem letalen Verlauf ausgegangen werden musste. Im Verlauf besserte sich die Symptomatik deutlich (Abbildung 6). Der Patient konnte letztlich nach drei Monaten stationärem Aufenthalt in die häusliche Umgebung respektive in die rehabilitative Nachsorge entlassen werden. Trotz des vermeintlich guten Ausgangs sind die Konsequenzen und Beeinträchtigungen erheblich. Zunächst sind durch die Entfernung vieler Muskeln Bewegungseinschränkungen zu erwarten. Weiterhin wird es trotz physiotherapeutischer Behandlung wegen der Kontraktion des Narbengewebes am rechten Hals vermutlich zu einem dauerhaften Schiefstand des Kopfes kommen. Durch die umfangreichen thoraxchirurgischen Maßnahmen ist der Patient weiterhin in seiner Atmung behindert und verspürt dauerhaft einen Spannungsschmerz im Bereich des rechten Brustkorbs. DISKUSSION Die nekrotisierende Fasziitis ist grundsätzlich definiert als foudroyant fortschreitende Nekrose des subkutanen Bindegewebes sowie der Faszien und oberflächlichen Muskeln. Hingegen sind Dermis, Epidermis und tiefer Foto: MKG KEM, Evang. Kliniken Essen-Mitte Abb. 4: Situs der Nekrose Foto: MKG KEM, Evang. Kliniken Essen-Mitte Abb. 5: Situs im Verlauf 34 | ZAHNMEDIZIN
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