74 | BEKANNTMACHUNGEN zm113 Nr. 07, 01.04.2023, (568) A1162 6 Bericht Zahnschaden Unfallversicherungsträger: Name, Vorname: Aktenzeichen: Bericht Zahnschaden 1 Befund des Gebisses Erläuterungen: f = fehlender Zahn )( = Lückenschluss e = bereits ersetzter Zahn x = nicht erhaltungswürdiger Zahn k = vorhandene Krone b = vorhandenes Brückenglied w = erkrankter, aber erhaltungswürdiger Zahn 1.1 Zustand des Gebisses vor dem Unfall/der Erkrankung 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 1.2 Unfall-/Erkrankungsbefund 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 2 Angaben des Versicherten zum Unfallhergang/zur Erkrankung: 3 Wann nahm der Versicherte Sie erstmals in Anspruch (Datum/Uhrzeit)? 4 Welche Behandlungsmaßnahmen sind wegen der Erkrankungs-/Unfallfolgen derzeit erforderlich oder wurden bereits durchgeführt? 5 Ist wegen der Erkrankungs-/Unfallfolgen voraussichtlich eine weitere Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt angezeigt? nein nicht absehbar ja, am Welche Behandlung? Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben. Gebühr 22,78 EUR Ort, Datum Institutionskennzeichen (IK) Falls kein IK– Bankverbindung (IBAN und BIC) – Unterschrift und Stempel Anlage 1: Bericht Zahnschaden
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