zm113 Nr. 09, 01.05.2023, (702) 12 | ZAHNMEDIZIN STUDIE ZU DEN URSACHEN UND ZUR VERMEIDUNG VON BEHANDLUNGSFEHLERN Zahnärzte sind auch nur Menschen Jedem Menschen unterlaufen täglich rund sieben Fehler. Meist geht es um einfache Dinge: Wir vergessen etwas oder schließen die Tür nicht ab. Im Unterschied dazu können Behandlungsfehler die Patientensicherheit gefährden und weitreichende Folgen haben. Die Ursachen sind meist ähnliche wie bei kleinen Missgeschicken. Eine Studie zeigt, dass schon einfache Maßnahmen dazu beitragen, das Risiko für Behandlungsfehler deutlich zu senken. Der häufigste Behandlungsfehler in der Zahnmedizin ist die Extraktion eines falschen Zahns, am häufigsten ist hier der erste Molar betroffen, der anstelle des zweiten Milchmolaren gezogen wird [Brennan et al., 2023]. Dicht darauf folgen Verschreibungsfehler. Generell ist die (Oral-) Chirurgie ein Fachbereich, in dem besonders leicht Fehler auftreten können. Die meisten Fehler werden im Vorfeld „vorbereitet“ Dabei sind die Ursachen für die meisten Fehler oftmals nicht nur in der Behandlungssituation an sich zu finden, sondern werden bereits im Vorfeld „vorbereitet“. Klassisch ist beispielsweise im Falle einer Extraktion eines falschen Zahns ein ohnehin schon übervoller Terminplan, der durch ungeplante SchmerzpatientInnen schlichtweg platzt, sowie eine schlechte Dokumentation oder unklar formulierte Überweisungen. Diese Vorbedingungen bilden „ideale“ Voraussetzungen für Behandlungsfehler. Die AutorInnen führen hier das „Schweizer Käsemodell“ an: Eine Reihe von „Löchern“ in unterschiedlichen Schichten, die für das Versagen auf verschiedenen Ebenen stehen, können am Ende zu einem Behandlungsfehler führen. Die erste Schicht könnte ein grundsätzlich schlechtes Management einer Praxis oder ein falscher Führungsstil sein. Ein Versagen der zweiten und dritten Schutzebene, die beispielsweise eine schlechte Supervision oder andere schlechte Rahmenbedingungen („Vorbedingung für unsichere Handlungen“) darstellen, machen schließlich den Weg für eine fehlerhafte Handlung des Zahnarztes oder der Zahnärztin frei. Wichtig ist also, die letzte und beeinflussbare Schutzbarriere zu stärken. Ein Pilot, fliegt die Strecke – ein Kollege landet Im Fokus der Arbeit um Peter A. Brennan vom Portsmouth Hospitals University NHS Trust und seinen KollegInnen stehen deshalb vor allem die menschlichen Faktoren (human factors), die zu Behandlungsfehlern führen können. Ein großer Faktor, der die Leistung eines jeden einzelnen Teammitglieds negativ beeinflussen kann, ist Müdigkeit, die von Erschöpfung abgegrenzt werden muss. Während Müdigkeit allein durch Schlaf zu beheben ist, kann Erschöpfung auf einer multifaktoriellen Genese basieren und sowohl akut als auch chronisch sein. Dazu beitragen können den AutorInnen zufolge „lange Arbeitstage, endlose Aufgaben, ständiger EMail-Verkehr [und] zu wenig Auszeiten von der Arbeit.“ Sie führen einen Vergleich mit der Luftfahrt an: Ein Pilot, der die gesamte Strecke geflogen ist, wird das Flugzeug nicht landen, sondern von seinem Kollegen oder seiner Kollegin abgelöst werden. Auch sind die Arbeitszeiten im Flugverkehr sehr streng reglementiert – was in starkem Gegensatz zum zahnärztliches Praxisalltag steht, wo Überstunden selten zu vermeiden sind. Was die Leistung eines Menschen erheblich beeinflussen kann, sind zudem die Flüssigkeitszufuhr, die Ernährung sowie Ruhe- und Erholungsphasen. Schlüssel verloren? Kommt vor, ist aber nicht tragisch. In der Medizin haben Fehler dagegen oft dramatische Folgen. Foto: New Africa_adobe.stock.com
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