ZAHNMEDIZIN | 69 Chirurgische Interventionen bei chronischen Schmerzpatienten sollten nur unter sorgsamer Abwägung des Nutzens erfolgen [Egle, 2003]. Man bewegt sich hier auf dem schwierigen Grat, die Patienten mit behandlungsbedürftigen Befunden zu selektieren und nicht durch unnötige Interventionen einen Circulus vitiosus mit rezidivierenden Schmerzen und darauf aufbauend immer erneuten Interventionen zu beginnen [Egle, 2003]. Vor allem bei der Erstvorstellung kann es schwierig sein, bei Patienten mit bereits bestehenden chronischen Schmerzen eine akute Problematik korrekt einzuordnen. Ein junges Alter und vorausgegangene häufige Arztwechsel können ein Hinweis für eine eher psychogene Schmerzproblematik sein [Egle, 2003]. Der bestehende Schmerz kann dann nur eingeschränkt als Hinweis auf ein kompliziertes Geschehen genutzt werden. Im vorliegenden Fall bot die Patientin allerdings auch klinische und diagnostische Befunde, die einen Anhalt für eine notwendige Intervention gaben. Neben der chronischen Schmerzproblematik hatte die Patientin ein invertiertes Papillom. Hierbei handelt es sich um eine gutartige Neoplasie der Schleimhäute des Nasennebenhöhlensystems. Das Durchschnittsalter dieser Erkrankung liegt bei 53 Jahren, Männer sind häufiger betroffen und in fünf Prozent der Fälle tritt es bilateral auf [Neville, 2009]. Das invertierte Papillom macht 0,4 bis 5 Prozent der Neubildungen der Nasennebenhöhlen aus [Neville, 2009]. Charakteristisch ist das lokal aggressive Wachstum. Differenzialdiagnostisch kommen das exophytische oder das onkotische Papillom infrage. Das invertierte Papillom betrifft am häufigsten die laterale Nasenwand / Sinus maxillaris, seltener die medialen Nasenanteile, den Sinus frontalis oder andere Lokalisationen (Mastoid, Mittelohr) [Wang und Noel, 2017]. Das Risiko für eine maligne Transformation liegt bei fünf bis zehn Prozent; Papillome des Sinus frontalis haben ein deutlich erhöhtes Entartungsrisiko. Invertierte Papillome haben ein hohes Rezidivrisiko [Mehrad et al., 2020], das teilweise mit bis zu 67 Prozent angegeben wird. Das Rezidivrisiko steigt bei jungem Alter zum Zeitpunkt der Ersterkrankung und unvollständiger Entfernung [Pahler Vor der Holte et al., 2020]. Ursächlich für das Entstehen eines invertierten Papilloms können chronische Entzündungen oder eine chronische Reizung der Schleimhäute durch Schweißrauch und organische Lösungsmittel sein [Wang und Noel, 2017]. Bei beruflicher Exposition für solche Noxen kann das invertierte Papillom deswegen als Berufskrankheit anerkannt werden. Die Infektion mit dem Humanen Papilloma Virus wird als weiterer ätiologischer Faktor diskutiert, hierfür gibt es jedoch keine eindeutige Evidenz [Govindaraj und Wang, 2014; Mohajeri et al., 2018; Mehrad et al., 2020; Pahler Vor der Holte et al., 2020]. Klinisch präsentiert sich ein invertiertes Papillom meist mit Epistaxis, purulentem Ausfluss, Obstruktion der Nasennebenhöhlen oder Kopfschmerzen [Neville, 2009]. Bei ausgedehnten Befunden mit Schädelbasis-Invasion können neurologische Defizite auftreten. Radiologische Befunde sind die meist einseitige Verschattung der Kieferhöhle, die Erosion des Knochens und gegebenenfalls fokale Hyperostosen [Neville, 2009]. Einen besonderen Stellenwert in der Diagnostik hat die Magnetresonanztomografie: Hier können gegebenenfalls „cerebriforme“ Formationen in der kontrastmittelverstärkten T1-Wichtung (contrast enhanced) oder auch in der T2-Wichtung dargestellt werden. Diese Formationen entsprechen der Ursprungslokalisation und vereinfachen damit die Planung einer vollständigen Entfernung – zusätzlich weist ein Verlust von cerebriformen Formationen auf eine Tendenz zur malignen Entartung hin [Ma et al., 2020]. Histologisch zeigt sich ein invertiertes Wachstum des Schleimhautepithels ins unterliegende Stroma bei intakter Basalmembran. Verhornungen sind eher selten – gegebenenfalls gibt es eine dünne parakeratotische Schicht, Schleimzellen und schleimgefüllte Mikrozysten. Variable Anteile epithelialer Atypie können vorkommen, eventuell mit Invasion durch Immunzellen. Bei histopathologisch vorliegender lokalisierter Keratinisierung oder mittelschwerer bis schwerer Dysplasie besteht der Verdacht auf eine maligne Transformation. Die Therapie des invertierten Papilloms erfolgt endoskopisch, gegebenenfalls in Kombination mit einer offenen Resektion. Beide Verfahren können auch solitär angewandt werden, wobei unter kombinierten Verfahren die Rezidivrate geringer ist (67 Prozent rein offene Therapie, 29 Prozent kombinierte Therapie). Werden zusätzlich Navigationsverfahren angewandt, verringert sich diese bis auf sechs Prozent [Busquets und Hwang, 2006; Ahn et al., 2018; Goudakos et al., 2018]. Rezidive treten häufiger in den ersten zwei Jahren auf, es können aber auch Spätrezidive nach über zehn Jahren auftreten [Sbrana et al., 2019], dies unterstreicht die Notwendigkeit einer Langzeitnachsorge. Rauchen scheint das Risiko für ein Wiederauftreten des invertierten Papilloms zu erhöhen. Das invertierte Papillom lässt sich zusammenfassend als lokal-aggressiver Tumor mit Entartungstendenz von fünf bis zehn Prozent und hoher Rezidivneigung beschreiben. Es stellt eine Differenzialdiagnose der einseitigen Kieferhöhlenverschattung dar (bis 17 Prozent, 2 Prozent Malignom-bedingt, 47 Prozent dentogen-inflammatorisch bedingt, 36 Prozent nicht-zahnbezogene Entzündung [Turfe et al., 2019]). Die vollständige chirurgische Entfernung ist Standardtherapie, eine Nachsorge ist aufgrund der Rezidivneigung indiziert. zm113 Nr. 15-16, 16.08.2023, (1387) FAZIT FÜR DIE PRAXIS Bei chronischen Schmerzpatienten muss sorgsam abgewogen werden, ob eine chirurgische Intervention erfolgen sollte, um einen Verstärkung von Somatisierungsvorgängen zu vermeiden. Die Entstehung eines invertierten Papilloms der Nasennebenhöhlen kann durch chronische Entzündungen begünstigt werden. Wegen des lokal-aggressiven Wachstums und der Entartungstendenz eines invertierten Papilloms sollte immer die vollständige chirurgische Entfernung erfolgen.
RkJQdWJsaXNoZXIy MjMxMzg=