48 | ZAHNMEDIZIN zm114 Nr. 08, 16.04.2024, (638) ist eineKieferrelationsbestimmungnach erfolgter Präparation, weil die Patienten nach längerer Kieferöffnung mit spezieller Kopfposition potenziell eine veränderte Kieferposition einnehmen und die Lokalanästhesie die Zuverlässigkeit beeinträchtigen kann. Es bedarf daher einer vorherigen Planung der späteren Kieferposition sowie deren kontrollierter Übertragung, etwa mittels einer zuvor angefertigten Memobite Okklusionsplatte [Christiansen, 2018], die bei Bedarf intraoral sukzessive unterfüttert wird (zum Beispiel mit LuxaBite, DMG-Dental, Hamburg). Besonders sicher gelingt die Kontrolle der Kiefergelenkstellung nach der Restauration beim noninvasiven Vorgehen, weil die räumliche Einstellung der Unterkieferposition relativ zum Oberkiefer nicht zusätzlich durch Präparationen tangiert wird. Nach der Eingliederung der Restaurationen hat sich eine umgehende Abformung bewährt, die ebenso umgehend in Modelle überführt wird, um zu prüfen, ob die Restaurationen gleichmäßig aufeinandertreffen. Beim Folgetermin zumFinetuning liegen diese dann vor und erlauben im Zweifelsfall eine umgehende okklusale Korrektur. Wichtig ist, den sensorischen Eingewöhnungsstress der Patienten abzufangen. Das gelingt am Tag der Eingliederung durch eine hydrostatische Sofortschiene (The Aqualizer, Bausch Dental, Köln; AquaSplint mini, TeleDenta, Chemnitz; FreeBite Gel, MediPlus, Unterleinleiter). Spätestens nach dem Finetuning erfolgt eine neue Abformung als Grundlage für die Herstellung einer neuen Okklusionsschiene. Die AWMF-Leitlinie zu vollkeramischen Kronen und Brücken verlangt, dass diese bei Bruxismus zum Schutz der Restaurationen dauerhaft getragen wird. Diese Okklusionsschiene kann im Ober- oder Unterkiefer getragen werden, die eingestellte Kieferposition entspricht der durch die Restauration eingestellten Position. Unabhängig von der Eingliederung einer Kunststoffschiene nach erfolgter restaurativer Therapie bedarf es vor derartig umfangreichen Behandlungen einer funktionellen Vorbehandlung. Bei funktionell unauffälligen Patienten mit negativem CMD-Kurzbefund kann diese auf das Tragen einer Okklusionsschiene beschränkt bleiben, die den Kiefer in korrigierter VD abstützt und so bereits eine Abschätzung ermöglicht, ob der oder die Betroffene die geplante VD tolerieren wird. Wenn es für die Betroffenen inakzeptabel erscheint, eine „normale“ Okklusionsschiene auch tagsüber zu tragen, bieten vollanatomische Simulationsschienen aus zahnfarbenem Polycarbonat oder hochfestem Polyethylen eine praktikable Alternative. Sofern hingegen erheblicher Zahnverschleiß mit craniomandibulären Dysfunktionen einhergeht, einschließlich Myopathien und Arthropathien der Kiefergelenke, erfordert die Kombination der verschiedenen Diagnosen eine erweiterte Behandlungsstrategie mit restaurativer Wiederherstellung der durch Zahnverschleiß betroffenen Zähne unter funktioneller Wiederherstellung der Gelenkfunktion in korrigierter Gelenkstellung. In diesem Fall ist zunächst eine Funktionstherapie erforderlich, mit einer Stabilisierung der Situation über sechs Monate vor einer restaurativen Weiterbehandlung. Diskussion Erheblicher Zahnverschleiß als Folge von Bruxismus und/oder Erosionen belastet die Betroffenen erheblich, stellt aber auch in der Behandlung eine Herausforderung dar. So wirken die Kräfte, die zunächst die Zahnhartsubstanzen verschlissen haben, auch auf Restaurationen ein und begrenzen deren Haltbarkeit und Lebensdauer. Auch aus diesem Grund empfiehlt das oben genannte Konsensus-Statement zur Therapie erheblichen Zahnverschleißes [Loomans et al., 2017], Restaurationen nach Möglichkeit zu vermeiden, und wenn dies nicht möglich ist, möglichst minimalinvasiv vorzugehen. Deshalb orientiert sich die Schilderung der restaurativen Behandlungsoptionen in diesem Beitrag primär am Ausmaß des vorhandenen Zahnverschleißes. KOSTENERSTATTUNG IN DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG GKV-LEISTUNGEN BEI ZAHNVERSCHLEIẞVERSUS FUNKTIONSTHERAPEUTISCH INDIZIERTE BISSHEBUNGEN Für die Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist die jeweilige Behandlungsindikation entscheidend. So gibt das SGB V § 28 Abs. 2 Satz 8 vor, dass funktionsdiagnostische und funktionstherapeutische Behandlungen nicht Bestandteil der (vertrags-) zahnärztlichen Behandlung sind. Daher hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) schon 2007 per Rundschreiben an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen darauf hingewiesen, dass „Bisshebungen“ allein aus funktionstherapeutischer Indikation keine vertragszahnärztlichen Leistungen darstellen. Sofern hingegen Zähne durch Zahnverschleiß geschädigt und daher in ihrer Vitalität oder in ihrem Zahnerhalt bedroht sind, sieht nach Bewertung der KZBV die Zahnersatzrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gemäß Nr. 16 a und d die Behandlung mit Zahnersatz als Vertragsleistung vor. Eingeschlossen sind dann auch Zähne, die selbst nicht geschädigt sind, aber im Rahmen einer notwendigen Erhöhung der Vertikaldimension mitversorgt werden müssen. Dies ist im Heil- und Kostenplan als Kommentar oder mit ergänzendem Schreiben darzulegen und wird in der Regel mit einem Planungsgutachten geprüft. Im Zweifel kann dies auch dazu führen, dass in diesem Fall eine Zusatzversicherung des Patienten erst zum Tragen kommt, wenn deren Erstattungsleistung an Leistungen der GKV gebunden ist. CME AUF ZM-ONLINE Restaurative Therapie von Zahnverschleiß als Folge von Bruxismus Für eine erfolgreich gelöste Fortbildung erhalten Sie zwei CME-Punkte der BZÄK/DGZMK.
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