Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 01-02

zm 109, Nr. 01-02, 16.1.2019, (87) Präambel In Durchführung des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V wird die Fremdkassenabrechnung mit Wirkung ab 01.01.2008 (Abrechnung I/08) aufgrund der Neuregelungen im VÄndG insbesondere zu KZV-bezirksüber- greifenden ÜBAGs nach § 33 Abs. 3 ZV-Z ergänzt. Die Ergänzungen basieren auf fol- genden Grundsätzen: Gründungen von KZV-bezirksübergreifenden ÜBAGs sollen keine Auswirkung auf die Honorarberechnungsgrundsätze haben. Die für KZV-bezirksübergreifende ÜBAGs geltenden Honorarberechnungsgrundsätze sollen denen herkömmlicher Praxisstrukturen entsprechen. Die Abrechnung der KZV-bezirksübergrei- fenden ÜBAG wird bei der gewählten KZV eingereicht. Die fordernde KZV ist die KZV, bei der der Zahnarzt die Abrechnung einreicht. Bei KZV-bezirksübergreifenden ÜBAGs wird die KZV des Leistungsortes auch zur fordernden KZV gegenüber der zahlungspflichtigen KZV. Die sachlich- rechnerische Prüfung verbleibt bei der KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes. Die KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes leitet die Fälle der aus ihrer Sicht bereichs- fremden Praxen der KZV-bezirksübergrei- fenden ÜBAG an die KZV des Leistungsortes weiter. Zur Weiterleitung dieser Abrech- nungsdaten wird das bestehende Verfahren der Fremdkassenabrechnung kassenarten- übergreifend genutzt. Die KZV des Leistungsortes rechnet diese Fälle dann gegenüber den eigenen Primär- und Ersatzkassen genauso ab wie die Fälle, die sie von ihren eigenen Praxen zur Abrech- nung eingereicht bekommen hat. Fälle KZV-bezirksübergreifender ÜBAGs, die eine fremde Primär- oder Ersatzkasse betreffen, die gesamtvertraglich nicht in Beziehungen mit der KZV des Leistungsortes steht, rechnet die KZV des Leistungsortes genauso wie die eigenen Fremdkassenfälle mit der jeweils zahlungspflichtigen KZV ab. 1) Die Zahlungsflüsse und evtl. Einbehalte von Krankenkassen wegen Budgetüberschreitung erfolgen dementsprechend auch über die KZV des Leistungsortes. Von der jeweiligen KZV des Leistungsortes erhält nun die KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes eine Gutschrift, die sich aufgrund der Regelungen des Honorar- verteilungsmaßstabes und evtl. Abzügen aus Kostenbeiträgen (z. B. Verwaltungs- kostenbeiträge) für eigene Mitglieder der jeweiligen KZV des Leistungsortes ergibt. Der Gutschrift wird eine Berechnungsdar- stellung beigefügt, die eine Zuordnung zur geltend gemachten Forderung ermöglicht und Abzüge von Kostenbeiträgen nach Art und Höhe erkennen lässt. Die KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes fasst alle Honorarteile (die von den KZVen am Leis- tungsort ermittelten und die für die eigenen Praxen selbst ermittelten) einer KZV-bezirks- übergreifenden ÜBAG zusammen und erteilt gegenüber dieser einen Honorar- bescheid. 1) Bei Kassenfusionen ist zu beachten, dass die Zuordnungsfähigkeit der Versicherten zu dem KZV-Bereich, mit dem das Budget ver- einbart worden ist, gewahrt bleibt, weil nur so die Durchführung der Budgetierung nach § 71 SGB V gewährleistet werden kann. Über etwaige Änderungen der Inhalte der versichertenbezogenen Kennzeichnungen in der Krankenversichertenkarte haben sich die fusionierenden Krankenkassen mit den betei- ligten KZVen frühzeitig zu verständigen. 1. KONSERVIERENDE UND CHIRURGISCHE LEISTUNGEN (BEMA TEIL 1) 1.1 Zuständig für die Abrechnung gegen- über den Krankenkassen ist diejenige KZV, in deren Bereich die jeweilige Krankenkasse ihren Sitz hat (zahlungs- pflichtige KZV). Zwischen den KZVen und der KZBV kann eine hiervon ab- weichende Zuständigkeit nach Abstim- mung mit der jeweiligen Krankenkasse bzw. dem zuständigen Verband der Krankenkassen festgelegt werden. 1.2 Dieses Abrechnungsverfahren gilt für die Abrechnung mit den Orts-, Be- triebs-, Innungs- und den landwirt- schaftlichen Krankenkassen sowie dem vdek. Für die Geltendmachung von Forde- rungen für KZV-übergreifende ÜBAGs gilt abweichend: Dieses Abrechnungsverfahren gilt für die Abrechnung mit den Orts-, Be- triebs-, Innungs-, landwirtschaftlichen Krankenkassen und der Knappschaft sowie dem vdek. 1.3 Die Fremdkassenabrechnung er- folgt im Wege des elektronischen Datenträgeraustausches. Nähere Ein- zelheiten werden zwischen den KZVen und der KZBV abgesprochen. Am Datenträgeraustausch kann nur die KZV teilnehmen, die die ihr auf- grund dieser Regelungen obliegenden Pflichten erfüllt. Bei Nichteinhaltung der Pflichten kann das zuständige Rechenzentrum gem. Ziff. 1.5 im Ein- vernehmen mit der KZBV die KZV von REGELUNG DER FREMDKASSENABRECHNUNG NACH § 75 ABS. 7 Satz 1 Nr. 2 SGB V (verabschiedet in der Sitzung des Vorstandes der KZBV am 12.09.1996, zuletzt geändert durch Beschluss des Vorstandes am 23.11.2018, in Kraft ab 24.11.2018) 89