Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 3 B

107, Nr. 3, 1.2.2017, (245)

die Reduktion von Morbidität und Morta-

lität

der Erhalt und/oder die Wiederherstel-

lung der Lebensqualität

die Minimierung von Nebenwirkungen

der Therapie und der Belastungen des Pa-

tienten durch die Therapie

die Kompetenzsteigerung, also das Em-

powerment der Patienten im Umgang mit

der Erkrankung

die Verminderung eines Krankheitsstig-

mas

die Förderung der Therapieadhärenz

Die Zeit der allgemeinen

Zielwerte ist vorbei

Als Parameter, an denen sich die Therapie-

ziele orientieren, bieten sich die Nüchtern-

blutzuckerwerte (NBZ-Wert), der postpran-

diale Blutzucker und das HbA1c an, das Aus-

kunft über die längerfristige Qualität der

Blutzuckereinstellung gibt. Bei Menschen

mit Typ-2-Diabetes sollte zur Prävention von

Folgekomplikationen laut NVL ein HbA1c-

Korridor von 6,5 bis 7,5 Prozent angestrebt

werden. Eine Absenkung des HbA1c-Wertes

auf unter 6,5 Prozent ist nur ratsam, wenn

die Reduktion durch eine alleinige Änderung

des Lebensstils erreichbar ist oder durch Me-

dikamente, die nicht mit einem erhöhten

Risiko für relevante Nebenwirkungen, wie

etwa das Auftreten einer schweren Hypo-

glykämie, eines Gewichtsanstiegs, einer

Herzinsuffizienz oder einer Pankreatitis

assoziiert sind.

Bei der Nüchternblutglukose wird als Orien-

tierungsgröße ein Wert von 100-125 mg/dl

und beim postprandialen Blutzucker ein

Wert von 140-199 mg/dl empfohlen.

Auch hinsichtlich der Parameter des meta-

bolischen Syndroms gibt die NVL Empfeh-

lungen: Demnach sollte das LDL-Cholesterin

auf einen Zielwert < 100 mg/dl gesenkt wer-

den bei möglichst fixer Statindosis. Bei Über-

gewicht sollte eine Gewichtsreduktion erfolgen

und zwar bei einem Body-Mass-Index (BMI)

von 27 bis 35 kg/m

um etwa fünf Prozent

des Körpergewichts, bei einem BMI > 35 kg/m

um zehn Prozent des Körpergewichts.

In puncto Blutdruck rät die NVL zu einer Ein-

stellung auf systolisch unter 140 mm Hg

und diastolisch idealerweise um 80 mm Hg.

Die Empfehlungen implizieren, dass die je-

weiligen Werte regelmäßig erfasst werden,

um gegebenenfalls korrigierend ins Therapie-

regime eingreifen zu können.

Nicht nur hinsichtlich der Risikofaktoren,

sondern auch im Hinblick auf potenzielle

Folgeerkrankungen des Typ-2-Diabetes ist

ein regelmäßiges Screening wichtig. Dazu

gehört auch eine Untersuchung der Nieren,

um eine sich entwickelnde diabetische

Nephropathie rechtzeitig zu erkennen oder

das Screening auf Fußläsionen mit Blick auf

den diabetischen Fuß. Einmal jährlich sollte

zudem eine augenärztliche Untersuchung

veranlasst werden, um eine diabetische

Retinopathie frühzeitig zu erfassen.

Ein besonderes Risiko stellt allerdings die Ent-

wicklung von makrovaskulären Komplikatio-

nen dar, so dass das Herz-Kreislauf-Risiko des

Patienten regelmäßig zu überwachen ist.

Therapie:

Unerlässlich ist bei allen Typ-2-

Diabetikern eine adäquate Basistherapie mit

Schulung, Ernährungs- und Bewegungs-

therapie sowie einer Raucherentwöhnung

und das Erlernen von Stressbewältigungs-

strategien. Reicht das nicht aus, ist in der

zweiten Stufe eine medikamentöse Mono-

therapie angezeigt. Als Ergebnis sollte der

HbA1c-Zielkorridor von 6,5 bis 7,5 Prozent

erreicht werden. Ist das nicht innerhalb

von drei bis sechs Monaten der Fall, ist ent-

sprechend der Angaben in der NVL eine

Insulintherapie oder eine Zweifachkombi-

nation oraler Antidiabetika indiziert. Nach

weiteren drei bis sechs Monaten ohne be-

friedigenden Therapieerfolg sind eine inten-

sivierte Insulintherapie und eine weiterge-

hende Kombinationstherapie bei den oralen

Antidiabetika zu erwägen.

Bei der medikamentösen Therapie gilt Met-

formin aufgrund der belegten Wirksamkeit

hinsichtlich Stoffwechseleinstellung, makro-

vaskulärer Risikoreduktion sowie weiterer

günstiger Eigenschaften, insbesondere des

geringen Einflusses auf Gewicht und Hypo-

glykämierate als Mittel der ersten Wahl. Es

ist unter der Therapie mit gastrointestinalen

Nebenwirkungen zu rechnen sowie mit

Geschmacksveränderungen. Zu beachten

ist zudem das Risiko einer potenziell letalen

Laktatazidose.

Die Therapie muss regel-

mäßig nachjustiert werden

Bei einer Metformin-Unverträglichkeit oder

Kontraindikation kommt die Verordnung

eines DPP-4-Inhibitors, eines SGLT-2-Inhibi-

tors, eines Glinids, eines Glukosidasehem-

mers, eines Sulfonylharnstoffs oder Insulin

infrage. Bei einer Zweifachkombination ist

auch die Behandlung mit einem GLP-1-

Rezeptoragonisten in Betracht zu ziehen.

Bei allen Antidiabetika sind dabei Besonder-

heiten zu berücksichtigen. So lässt bei den

Sulfonylharnstoffen die klinische Wirksam-

keit üblicherweise im Behandlungsverlauf

nach, so dass diese Substanzen als Langzeit-

monotherapie des Typ-2-Diabetes laut NVL

nur bedingt geeignet sind. Es ist unter

den Sulfonylharnstoffen zudem mit Hypo-

glykämien und mit einer Gewichtszunahme

zu rechnen. Günstiger beurteilt werden die

DPP-4-Inhibitoren (Dipeptidyl-Pepdtidase-

4-Inhibitoren) und Glitine, da sie im Gegen-

satz zum Sulfonylharnstoff aufgrund ihrer

Wirkweise kein intrinsisches Hypoglykämie-

risiko bedingen. Allerdings wurde das

Risiko der Entwicklung einer Pankreatitis

und eventuell auch eines Pankreastumors

diskutiert.

Eine weitere häufig genutzte Strategie ist

die Insulintherapie, wobei Insulin laut NVL

das älteste und effektivste Medikament zur

Glukosesenkung darstellt. Heutzutage wer-

den der Leitlinie zufolge fast nur noch

Humaninsuline und daraus entwickelte

Insulinanaloga angewandt. Sie lassen sich

in Gruppen einordnen, die sich hinsichtlich

ihrer Wirkungskinetik unterscheiden. Zur

Gruppe der Humaninsuline gehören die

sogenannten Normalinsuline und die Ver-

zögerungsinsuline (NPH-Insuline, Neutrales

Neues und Bewährtes aus Medizin,

Praxis und Forschung.