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107, Nr. 4, 16.2.2017, (412)
(verabschiedet in der Sitzung des Vorstandes der KZBV am
12.09.1996, zuletzt geändert durch Beschluss des Vorstandes am
06.12.2016, in Kraft ab 07.12.2016)
Präambel
In Durchführung des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V wird die Fremdkassen-
abrechnung mit Wirkung ab 01.01.2008 (Abrechnung I/08) auf-
grund der Neuregelungen im VÄndG insbesondere zu kzv-bezirks-
übergreifenden ÜBAG‘s nach § 33 Abs. 3 ZV-Z ergänzt. Die Ergän-
zungen basieren auf folgenden Grundsätzen:
Gründungen von kzv-bezirksübergreifenden ÜBAG‘s sollen keine
Auswirkung auf die Honorarberechnungsgrundsätze haben. Die für
kzv-bezirksübergreifende ÜBAG‘s geltenden Honorarberechnungs-
grundsätze sollen denen herkömmlicher Praxisstrukturen ent-
sprechen.
Die Abrechnung der kzv-bezirksübergreifenden ÜBAG wird bei
der gewählten KZV eingereicht. Die fordernde KZV ist die KZV,
bei der der Zahnarzt die Abrechnung einreicht. Bei kzv-bezirks-
übergreifenden ÜBAG‘s wird die KZV des Leistungsortes auch zur for-
dernden KZV gegenüber der zahlungspflichtigen KZV. Die sachlich
rechnerische Prüfung verbleibt bei der KZV des gewählten Vertrags-
zahnarztsitzes. Die KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes leitet
die Fälle der aus ihrer Sicht bereichsfremden Praxen der kzv-bezirks-
übergreifenden ÜBAG an die KZV des Leistungsortes weiter. Zur Wei-
terleitung dieser Abrechnungsdaten wird das bestehende Verfahren
der Fremdkassenabrechnung kassenartenübergreifend genutzt.
Die KZV des Leistungsortes rechnet diese Fälle dann gegenüber den
eigenen Primär- und Ersatzkassen genauso ab wie die Fälle, die sie
von ihren eigenen Praxen zur Abrechnung eingereicht bekommen
hat. Fälle kzv-bezirksübergreifender ÜBAG‘s, die eine fremde Primär-
oder Ersatzkasse betreffen, die gesamtvertraglich nicht in Beziehungen
mit der KZV des Leistungsortes steht, rechnet die KZV des Leistungs-
ortes genauso wie die eigenen Fremdkassenfälle mit der jeweils zah-
lungspflichtigen KZV ab.
1)
Die Zahlungsflüsse und evtl. Einbehalte
von Krankenkassen wegen Budgetüberschreitung erfolgen dement-
sprechend auch über die KZV des Leistungsortes.
Von der jeweiligen KZV des Leistungsortes erhält nun die KZV des ge-
wählten Vertragszahnarztsitzes eine Gutschrift, die sich aufgrund der
Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes und evtl. Abzügen
aus Kostenbeiträgen (z. B. Verwaltungskostenbeiträge) für eigene
Mitglieder der jeweiligen KZV des Leistungsortes ergibt. Der Gut-
schrift wird eine Berechnungsdarstellung beigefügt, die eine Zuord-
nung zur geltend gemachten Forderung ermöglicht und Abzügen
von Kostenbeiträgen nach Art und Höhe erkennen lässt. Die KZV des
gewählten Vertragszahnarztsitzes fasst alle Honorarteile (die von den
KZVen am Leistungsort ermittelten und die für die eigenen Praxen
selbst ermittelten) einer kzv-bezirksübergreifenden ÜBAG zusammen
und erteilt gegenüber dieser einen Honorarbescheid.
1) Bei Kassenfusionen ist zu beachten, dass die Zuordnungsfähigkeit der
Versicherten zu dem KZV-Bereich, mit dem das Budget vereinbart worden
ist, gewahrt bleibt, weil nur so die Durchführung der Budgetierung nach
§ 71 SGB V gewährleistet werden kann. Über etwaige Änderungen der
Inhalte der versichertenbezogenen Kennzeichnungen in der Kranken-
versichertenkarte haben sich die fusionierenden Krankenkassen mit den
beteiligten KZVen frühzeitig zu verständigen.
1. Konservierende und Chirurgische Leistungen (BEMA Teil 1)
1.1 Zuständig für die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen ist
diejenige KZV, in deren Bereich die jeweilige Krankenkasse ihren Sitz
hat (zahlungspflichtige KZV). Zwischen den KZVen und der KZBV
kann eine hiervon abweichende Zuständigkeit nach Abstimmung
mit der jeweiligen Krankenkasse bzw. dem zuständigen Verband der
Krankenkassen festgelegt werden.
1.2 Dieses Abrechnungsverfahren gilt für die Abrechnung mit den
Orts-, Betriebs-, Innungs- und den landwirtschaftlichen Krankenkas-
sen sowie dem VdAK und dem AEV.
Für die Geltendmachung von Forderungen für kzv-übergreifende
ÜBAG’s gilt abweichend:
Dieses Abrechnungsverfahren gilt für die Abrechnung mit den Orts-,
Betriebs-, Innungs-, landwirtschaftlichen Krankenkassen und der
Knappschaft sowie dem VdAK und dem AEV.
1.3 Die Fremdkassenabrechnung erfolgt im Wege des elektronischen
Datenträgeraustausches. Nähere Einzelheiten werden zwischen den
KZVen und der KZBV abgesprochen.
Am Datenträgeraustausch kann nur die KZV teilnehmen, die die
ihr aufgrund dieser Regelungen obliegenden Pflichten erfüllt. Bei
Nichteinhaltung der Pflichten kann das zuständige Rechenzentrum
gem. Ziff. 1.5 im Einvernehmen mit der KZBV die KZV von der Teil-
Bekanntmachung der KZBV
Regelung der Fremdkassenabrechnung
nach § 75 Abs. 7 Satz 1 Nr. 2 SGB V
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Bekanntmachungen