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107, Nr. 4, 16.2.2017, (412)

(verabschiedet in der Sitzung des Vorstandes der KZBV am

12.09.1996, zuletzt geändert durch Beschluss des Vorstandes am

06.12.2016, in Kraft ab 07.12.2016)

Präambel

In Durchführung des § 75 Abs. 7 Satz 2 SGB V wird die Fremdkassen-

abrechnung mit Wirkung ab 01.01.2008 (Abrechnung I/08) auf-

grund der Neuregelungen im VÄndG insbesondere zu kzv-bezirks-

übergreifenden ÜBAG‘s nach § 33 Abs. 3 ZV-Z ergänzt. Die Ergän-

zungen basieren auf folgenden Grundsätzen:

Gründungen von kzv-bezirksübergreifenden ÜBAG‘s sollen keine

Auswirkung auf die Honorarberechnungsgrundsätze haben. Die für

kzv-bezirksübergreifende ÜBAG‘s geltenden Honorarberechnungs-

grundsätze sollen denen herkömmlicher Praxisstrukturen ent-

sprechen.

Die Abrechnung der kzv-bezirksübergreifenden ÜBAG wird bei

der gewählten KZV eingereicht. Die fordernde KZV ist die KZV,

bei der der Zahnarzt die Abrechnung einreicht. Bei kzv-bezirks-

übergreifenden ÜBAG‘s wird die KZV des Leistungsortes auch zur for-

dernden KZV gegenüber der zahlungspflichtigen KZV. Die sachlich

rechnerische Prüfung verbleibt bei der KZV des gewählten Vertrags-

zahnarztsitzes. Die KZV des gewählten Vertragszahnarztsitzes leitet

die Fälle der aus ihrer Sicht bereichsfremden Praxen der kzv-bezirks-

übergreifenden ÜBAG an die KZV des Leistungsortes weiter. Zur Wei-

terleitung dieser Abrechnungsdaten wird das bestehende Verfahren

der Fremdkassenabrechnung kassenartenübergreifend genutzt.

Die KZV des Leistungsortes rechnet diese Fälle dann gegenüber den

eigenen Primär- und Ersatzkassen genauso ab wie die Fälle, die sie

von ihren eigenen Praxen zur Abrechnung eingereicht bekommen

hat. Fälle kzv-bezirksübergreifender ÜBAG‘s, die eine fremde Primär-

oder Ersatzkasse betreffen, die gesamtvertraglich nicht in Beziehungen

mit der KZV des Leistungsortes steht, rechnet die KZV des Leistungs-

ortes genauso wie die eigenen Fremdkassenfälle mit der jeweils zah-

lungspflichtigen KZV ab.

1)

Die Zahlungsflüsse und evtl. Einbehalte

von Krankenkassen wegen Budgetüberschreitung erfolgen dement-

sprechend auch über die KZV des Leistungsortes.

Von der jeweiligen KZV des Leistungsortes erhält nun die KZV des ge-

wählten Vertragszahnarztsitzes eine Gutschrift, die sich aufgrund der

Regelungen des Honorarverteilungsmaßstabes und evtl. Abzügen

aus Kostenbeiträgen (z. B. Verwaltungskostenbeiträge) für eigene

Mitglieder der jeweiligen KZV des Leistungsortes ergibt. Der Gut-

schrift wird eine Berechnungsdarstellung beigefügt, die eine Zuord-

nung zur geltend gemachten Forderung ermöglicht und Abzügen

von Kostenbeiträgen nach Art und Höhe erkennen lässt. Die KZV des

gewählten Vertragszahnarztsitzes fasst alle Honorarteile (die von den

KZVen am Leistungsort ermittelten und die für die eigenen Praxen

selbst ermittelten) einer kzv-bezirksübergreifenden ÜBAG zusammen

und erteilt gegenüber dieser einen Honorarbescheid.

1) Bei Kassenfusionen ist zu beachten, dass die Zuordnungsfähigkeit der

Versicherten zu dem KZV-Bereich, mit dem das Budget vereinbart worden

ist, gewahrt bleibt, weil nur so die Durchführung der Budgetierung nach

§ 71 SGB V gewährleistet werden kann. Über etwaige Änderungen der

Inhalte der versichertenbezogenen Kennzeichnungen in der Kranken-

versichertenkarte haben sich die fusionierenden Krankenkassen mit den

beteiligten KZVen frühzeitig zu verständigen.

1. Konservierende und Chirurgische Leistungen (BEMA Teil 1)

1.1 Zuständig für die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen ist

diejenige KZV, in deren Bereich die jeweilige Krankenkasse ihren Sitz

hat (zahlungspflichtige KZV). Zwischen den KZVen und der KZBV

kann eine hiervon abweichende Zuständigkeit nach Abstimmung

mit der jeweiligen Krankenkasse bzw. dem zuständigen Verband der

Krankenkassen festgelegt werden.

1.2 Dieses Abrechnungsverfahren gilt für die Abrechnung mit den

Orts-, Betriebs-, Innungs- und den landwirtschaftlichen Krankenkas-

sen sowie dem VdAK und dem AEV.

Für die Geltendmachung von Forderungen für kzv-übergreifende

ÜBAG’s gilt abweichend:

Dieses Abrechnungsverfahren gilt für die Abrechnung mit den Orts-,

Betriebs-, Innungs-, landwirtschaftlichen Krankenkassen und der

Knappschaft sowie dem VdAK und dem AEV.

1.3 Die Fremdkassenabrechnung erfolgt im Wege des elektronischen

Datenträgeraustausches. Nähere Einzelheiten werden zwischen den

KZVen und der KZBV abgesprochen.

Am Datenträgeraustausch kann nur die KZV teilnehmen, die die

ihr aufgrund dieser Regelungen obliegenden Pflichten erfüllt. Bei

Nichteinhaltung der Pflichten kann das zuständige Rechenzentrum

gem. Ziff. 1.5 im Einvernehmen mit der KZBV die KZV von der Teil-

Bekanntmachung der KZBV

Regelung der Fremdkassenabrechnung

nach § 75 Abs. 7 Satz 1 Nr. 2 SGB V

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Bekanntmachungen