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107, Nr. 9, 1.5.2017, (1135)
(1) Anlage 18
Vereinbarung über das Antrags- bzw.
Genehmigungsverfahren sowie das Gutach-
terwesenbei implantologischen Leistungen
A. Gutachten
1. Vor Beginn der Behandlung ist vom Vertragszahnarzt eine Behand-
lungs- und Kostenplanung zu erstellen. Dabei sind die vorgesehenen
zahnärztlichen Leistungen, das Implantatsystem, der Implantattyp,
die Lage der Implantate (Kennzeichnung mit „I“ im Heil- und Kosten-
plan) und die geschätzten Material- und Laborkosten anzugeben. Es
ist ein einheitliches Konzept sowohl für die implantologische als auch
die prothetische Behandlungsplanung einzureichen. Der Vertrags-
zahnarzt übermittelt die Behandlungs- und Kostenplanung zusam-
men mit dem Heil- und Kostenplan für die prothetische Behandlung –
ggf. über den Versicherten – der Krankenkasse jeweils in doppelter
Ausfertigung.
2. Die Krankenkasse muss Behandlungspläne für implantologische
Leistungen einschließlich der prothetischen Versorgung zur Abklä-
rung ihrer Leistungspflicht begutachten lassen, wenn eine Ausnah-
meindikation nach Abschnitt B Ziffer VII der Richtlinie des Gemeinsa-
men Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsricht-
linie) in Betracht kommt. Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten.
In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von
sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die Behandlung
übernimmt. Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhal-
ten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe recht-
zeitig schriftlich mit.
Die Krankenkasse erteilt einem nach § 2a Abs. 3 BMV-Z/22 Abs. 3
EKV-Z bestellten Gutachter einen schriftlichen Auftrag. Die Kranken-
kasse sendet die Behandlungs- und Kostenplanung des Vertragszahn-
arztes an den Gutachter.
Die Krankenkasse unterrichtet den Vertragszahnarzt über den Begut-
achtungsauftrag durch Übersendung des Vordruckes „Begutachtung
von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz)“ ge-
mäß Anlage 18 Anhang 1 zum BMV-Z/Anlage 18 Anhang 1 zum
EKV-Z in zweifacher Ausfertigung.
3. Der Vertragszahnarzt hat zur Begutachtung den Vordruck „Begut-
achtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahner-
satz)“ auszufüllen und zusammen mit den Modellen und Röntgen-
aufnahmen dem Gutachter vorzulegen. Ergänzend sind Befundbe-
richte zur medizinischen Gesamtbehandlung beizufügen.
4. Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Aufträge innerhalb
von vier Wochen zu bearbeiten. Die Frist nach Satz 1 wird mit Ein-
gang der Stellungnahme bei der Krankenkasse gewahrt. Eine Verlän-
gerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1 kommt nur in begründeten
Ausnahmefällen in Betracht und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spä-
testens bis zum Ablauf der Vier-Wochen-Frist mittels schriftlicher Be-
gründung anzuzeigen. Der Gutachter nimmt sowohl zu der implan-
tologischen als auch zu der prothetischen Behandlungsplanung –
auch hinsichtlich Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit – Stellung.
Der Gutachter kann vom behandelnden Vertragszahnarzt weitere
Auskünfte und Befundunterlagen verlangen.
5. Der Gutachter nimmt Stellung, ob eine Ausnahmeindikation für die
Versorgung mit Implantaten nach Abschnitt B Ziffer VII der Behand-
lungsrichtlinie vorliegt, insbesondere auch, ob bei den Ausnahmein-
dikationen eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Im-
plantate nicht möglich ist. Er kann Änderungen der Behandlungspla-
nung – auch hinsichtlich der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit
der geplanten Implantate – vorschlagen.
6. Der Gutachter übersendet dem Vertragszahnarzt und der beauftra-
genden Krankenkasse das Gutachten. Die Krankenkasse trifft unter
Berücksichtigung des Gutachtens ihre Leistungsentscheidung gegen-
über dem Versicherten. Mit der Behandlung soll grundsätzlich erst
begonnen werden, wenn die Leistungszusage der Krankenkasse vor-
liegt.
7. Die Kosten der Begutachtung trägt grundsätzlich die Krankenkas-
se.
8. Die KZBV und der GKV-Spitzenverband werten die Gutachten aus.
B. Obergutachten
1. Der Vertragszahnarzt oder die Krankenkasse können ein Obergut-
achten bei der KZBV beantragen.
2. Abschnitt A gilt entsprechend für das Obergutachterverfahren.
3. Die Kosten des Obergutachtens trägt grundsätzlich der Antragstel-
ler.
C. Gutachtergebühren
1. Die Gebühren
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für Gutachter und Obergutachter für implantologi-
sche Leistungen einschließlich der prothetischen Versorgung betra-
gen
– bei Gutachten ohne Untersuchung des Patienten 98,30 EUR
– bei Gutachten mit Untersuchung des Patienten 123,84 EUR
– bei Obergutachten ohne Untersuchung des Patienten 209,38 EUR
– bei Obergutachten mit Untersuchung des Patienten 234,91 EUR
Daneben können die für die Begutachtung erforderlichen diagnosti-
schen Leistungen (z. B. Röntgenaufnahmen) abgerechnet werden.
2. Die Vertragspartner werden jährlich über eine Anpassung der Ge-
bühren nach Nr. 1 für das Folgejahr verhandeln.
3. Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von 12,20
EUR je Gutachten abgegolten. Centbeträge sind kaufmännisch zu
runden.
4. Der Gutachter/Obergutachter verwendet für die Abrechnung der
Gutachtergebühr den Vordruck gemäß Anlage 19d BMV-Z/EKVZ.
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Gebühren gültig ab 01.04.2017
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