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107, Nr. 9, 1.5.2017, (1131)
Anlage 16 BMV-Z/EKVZ
Vereinbarung über das Antrags- bzw. Geneh-
migungsverfahren sowie das Gutachterwesen
bei der systematischen Behandlung von Paro-
dontopathien
§ 1
Antrags- und Genehmigungsverfahren
(1)
1
Vor Beginn einer systematischen Behandlung von Parodontopa-
thien ist vom Vertragszahnarzt anhand der erforderlichen diagnosti-
schen Unterlagen ein Parodontalstatus (Blatt 1 – Anlage 10a und Blatt
2 – Anlage 10b zum BMV-Z/EKV-Z) zu erstellen.
2
Der Vertragszahn-
arzt sendet den Parodontalstatus (Blatt 1 und 2) der Krankenkasse zu.
(2)
1
Bei Kostenübernahme sendet die Krankenkasse zügig, spätestens
nach Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang den Parodontal-
status (Blatt 1 und 2) mit der Kostenübernahmeerklärung an den Ver-
tragszahnarzt zurück.
2
Mit der Behandlung soll erst nach Eingang die-
ser Mitteilung begonnen werden; hiervon ausgenommen sind Maß-
nahmen zur Beseitigung von Schmerzen.
3
Der Parodontalstatus (Blatt
1 und 2) ist dem Vertragszahnarzt auch dann zurückzusenden, wenn
eine Kostenübernahme nicht erfolgt.
4
Behandlungen, für die die
Krankenkasse auf Grund des Parodontalstatus die Kosten übernom-
men hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendig-
keit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistun-
gen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.
(3)
1
Eine Therapieergänzung im Sinne eines zusätzlichen offenen Vor-
gehens (chirurgische Therapie) ist auf dem Parodontalstatus (Blatt 1)
zu vermerken und der Krankenkasse zu übermitteln.
2
Soweit die Kran-
kenkasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Parodontal-
status (Blatt 1) kein Gutachterverfahren einleitet, gilt die Therapieer-
gänzung als genehmigt.
3
Eine Therapieergänzung kann nur inner-
halb eines Zeitraums von drei Monaten nach Durchführung des ge-
schlossenen Vorgehens erfolgen.
(4) Werden im Rahmen der systematischen Behandlung von Paro-
dontopathien prothetische Maßnahmen oder Maßnahmen zur Be-
handlung von Kiefergelenkserkrankungen erforderlich, so ist ein Heil-
und Kostenplan für die prothetische Behandlung bzw. ein Behand-
lungsplan bei Kiefergelenkserkrankungen beizufügen.
§ 2
Einleitung des Gutachterverfahrens
(1)
1
Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Parodontalsta-
tus begutachten lassen.
2
Der Versicherte ist hierüber zu unterrichten.
3
In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb
von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kosten für die geplante
Behandlung übernimmt.
4
Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 3
nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten unter Darlegung der
Gründe rechtzeitig schriftlich mit.
5
Sie erteilt den Auftrag zur Begut-
achtung unter Verwendung der Anlage 19a BMV-Z/EKVZ.
(2)
1
Die Krankenkasse sendet den Parodontalstatus (Blatt 1 – Anlage
10a – und Blatt 2 – Anlage 10b zum BMV-Z/EKV-Z) an den Vertrags-
zahnarzt zurück.
2
Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von ihr
benannten Gutachter beide Blätter des Parodontalstatus zusammen
mit den Befundunterlagen (Röntgenaufnahmen) unverzüglich zuzu-
leiten.
§ 3
Begutachtung
(1)
1
Der Gutachter nimmt zum Parodontalstatus unter Verwendung
der Anlage 10b BMV-Z/EKV-Z und der Anlage 19b BMV-Z/EKVZ Stel-
lung.
2
Soweit erforderlich, empfiehlt der Gutachter Ergänzungen und
Änderungen des Parodontalstatus.
3
Meinungsverschiedenheiten
über die Beurteilung des Behandlungsfalles sind in kollegialer Weise
zu klären.
(2)
1
Der Gutachter ist verpflichtet, den eingehenden Parodontalsta-
tus nach Vorlage der vom behandelnden Zahnarzt vorzulegenden Be-
fundunterlagen innerhalb von vier Wochen zu bearbeiten.
2
Die Frist
nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei der Krankenkas-
se gewahrt.
3
Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist nach Satz 1
kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht und ist der
Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der Vier-Wochen-
Frist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen.
4
Die Befundunter-
lagen sind dem behandelnden Vertragszahnarzt unmittelbar zurück-
zusenden.
(3)
1
Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen
anfordern.
2
Der Gutachter setzt die Krankenkasse hiervon in Kennt-
nis.
3
Die Kosten hierfür sind dem Vertragszahnarzt nach dem BEMA
von der Krankenkasse zu vergüten.
(4)
1
Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durch-
führen.
2
Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstim-
mung mit dem Versicherten festgelegt.
3
Der Vertragszahnarzt und die
Krankenkasse sind hiervon vom Gutachter zu unterrichten.
4
Der Ver-
tragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen.
(5)
1
Befürwortet der Gutachter den Parodontalstatus, so vermerkt er
dies auf dem Parodontalstatus (Blatt 2) und sendet Blatt 1 und 2 der
Krankenkasse zu.
2
Die übrigen Unterlagen sendet er dem Vertrags-
zahnarzt zurück.
3
Befürwortet er den Parodontalstatus nicht, so sen-
det er Blatt 1 und 2 mit seiner schriftlichen Stellungnahme der Kran-
kenkasse, die übrigen Unterlagen dem Vertragszahnarzt zurück.
4
Die
Krankenkasse übersendet beide Blätter des Parodontalstatus sowie
ggf. die gutachterliche Stellungnahme dem Vertragszahnarzt mit
dem Vermerk, ob sie die Kosten übernimmt.
(6) § 2 sowie die vorstehenden Absätze 1 bis 5 gelten für die Begut-
achtung einer Therapieergänzung i.S.d. § 1 Abs. 3 entsprechend.
§ 4
Obergutachten
(1)
1
Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Parodontalstatus
oder zur Therapieergänzung können Vertragszahnarzt oder Kranken-
kasse innerhalb eines Monats nach Zugang der Stellungnahme des
Gutachters schriftlich bei der KZBV Einspruch zum Zwecke der Einho-
lung eines Obergutachtens einlegen.
2
Der Einspruch ist ausreichend
zu begründen.
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