99 / 132
zm
107, Nr. 9, 1.5.2017, (1133)
(3)
1
Die Krankenkasse kann in begründeten Einzelfällen bei Regel-
und gleichartigen Versorgungen ausgeführte prothetische Leistun-
gen bei vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln innerhalb
von 24 Monaten nach der definitiven Eingliederung von Zahnersatz
begutachten lassen.
2
Die Krankenkasse erteilt den Auftrag zur Begut-
achtung unverzüglich nach Kenntniserhalt eines vermuteten Pla-
nungs- oder Ausführungsmangels einem nach § 2a Abs. 3 BMV-Z/§
22 Abs. 3 EKV-Z bestellten Gutachter unter Verwendung der Anlage
19a BMV-Z/EKVZ.
3
Sie benachrichtigt den Vertragszahnarzt über die
anberaumte Begutachtung.
4
Wird innerhalb der 24-Monats-Frist ein
Gutachterverfahren nicht eingeleitet, so kann die Krankenkasse aus
auftretenden Mängeln keine Ansprüche mehr herleiten.
(4) Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem Gutachter die erforder-
lichen Behandlungs- und Befundunterlagen (z. B. Modelle, Röntgen-
aufnahmen) unverzüglich zuzuleiten.
(5) Ausgestaltende Regelungen zur Erteilung von Gutachtenaufträ-
gen sind gesamtvertraglich möglich.
§ 3
Planungsgutachten
(1)
1
Der Gutachter nimmt zum Heil- und Kostenplan unter Verwen-
dung der Anlage 19b BMV-Z/EKV-Z innerhalb von vier Wochen Stel-
lung.
2
Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei
der Krankenkasse gewahrt.
3
Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist
nach Satz 1 kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht
und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der
Vier-Wochen-Frist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen.
4
Be-
funde und die geplante Versorgung sind insbesondere nach den Fest-
zuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien daraufhin zu begutachten, ob
die beantragten Festzuschüsse ansetzbar sind und ob die geplante
Versorgung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Er-
kenntnisse entspricht und den medizinischen Fortschritt berücksich-
tigt.
5
Leistungen, für die der Versicherte keinen Festzuschuss erhält,
unterliegen nicht dieser Vereinbarung.
6
Soweit erforderlich, emp-
fiehlt der Gutachter Ergänzungen und Änderungen des Heil- und Kos-
tenplans.
7
Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Be-
handlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären.
(2)
1
Das Ergebnis der gutachterlichen Stellungnahme ist zusätzlich
auf dem Heil- und Kostenplan zu vermerken.
2
Befürwortet der Gut-
achter den Heil- und Kostenplan, so leitet er seine schriftliche Stel-
lungnahme der Krankenkasse zu.
3
Befürwortet er den Heil- und Kos-
tenplan nicht, so übersendet er seine Stellungnahme auch dem Ver-
tragszahnarzt.
(3)
1
Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen
anfordern.
2
Er setzt die Krankenkasse hiervon in Kenntnis.
3
Die Kosten
hierfür sind dem Vertragszahnarzt nach dem BEMA zu vergüten.
(4)
1
Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durch-
führen.
2
Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstim-
mung mit dem Versicherten festgelegt.
3
Der Vertragszahnarzt und die
Krankenkasse sind vom Gutachter hiervon zu unterrichten.
4
Der Ver-
tragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen.
§ 4
Mängelgutachten
(1)
1
Stellt der Gutachter bei der Begutachtung von bereits ausgeführ-
ten prothetischen Leistungen Mängel fest, so hat er diese in einer
schriftlichen Stellungnahme unter Verwendung der Anlage 19b BMV-
Z/EKVZ gegenüber der Krankenkasse und dem Vertragszahnarzt aus-
führlich darzulegen.
2
Seine schriftliche Stellungnahme leitet er der
Krankenkasse und auch dem Vertragszahnarzt zu.
(2)
1
Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem Gutachter den abge-
rechneten Heil- und Kostenplan, der der prothetischen Versorgung
zugrunde gelegen hat, im Original oder als Kopie sowie Abschriften
der dazugehörigen Rechnungsunterlagen unverzüglich zu übermit-
teln.
2
Der Gutachter kann der Krankenkasse anheim stellen, weitere
Unterlagen sowie Nachbefunde vom Zahnarzt zu verlangen.
3
Die
Kosten hierfür sind dem Zahnarzt nach dem BEMA von der Kranken-
kasse zu vergüten.
(3)
1
Der Gutachter hat grundsätzlich eine Untersuchung des Versi-
cherten durchzuführen.
2
Der Untersuchungstermin wird vom Gut-
achter in Abstimmung mit dem Versicherten festgelegt.
3
Der Ver-
tragszahnarzt und die Krankenkasse sind vom Gutachter hiervon zu
unterrichten.
4
Der Vertragszahnarzt kann an der Untersuchung teil-
nehmen.
Protokollnotiz:
Zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband besteht Konsens, dass
die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen bei andersartigen Versor-
gungen und sogenannten Mischfällen (Nrn. 7d, 7e der Anlage 3 zum
BMV-Z bzw. Anlage 4 zum EKVZ) ausgeführte prothetische Leistungen in-
nerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermute-
ten Planungs- oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen kann. In die-
sem Falle benachrichtigt sie den behandelnden Vertragszahnarzt über
die anberaumte Begutachtung und übersendet den Heil- und Kostenplan,
der der prothetischen Versorgung zugrunde gelegen hat, einem nach §
2a Abs. 3 BMV-Z/§ 22 Abs. 3 EKV-Z bestellten Gutachter, der auch für
diese speziellen Fälle empfohlen wird.
§ 5
Obergutachterverfahren / Einigungsverfahren
1
Sind Vertragszahnarzt oder Krankenkasse mit der Stellungnahme des
Gutachters nicht einverstanden, ist ein Zahnersatz-Obergutachten
oder eine Einigung vor dem Prothetik-Einigungsausschuss herbeizu-
führen.
2
Die jeweiligen Gesamtvertragspartner vereinbaren, ob das
Obergutachterverfahren nach § 5a oder das Verfahren vor dem Pro-
thetik-Einigungsausschuss nach § 5b durchzuführen ist.
§ 5a
Zahnersatz-Obergutachten
1
Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Heil- und Kostenplan
sowie zu vermuteten Planungs- oder Ausführungsmängeln können
Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach
dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der
KZV Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens ein-
99