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107, Nr. 9, 1.5.2017, (1132)
(2) Der Vertragszahnarzt bzw. die Krankenkasse übersendet der KZBV
beide Blätter des Parodontalstatus bzw. die Unterlagen der Therapie-
ergänzung, das Gutachten und – wenn der Vertragszahnarzt Ein-
spruch eingelegt hat – die Entscheidung der Krankenkasse.
(3) Im Übrigen gelten die Bestimmungen der §§ 2 und 3 entspre-
chend.
§ 5
Kostentragung
1
Die Kosten für die Begutachtung der Behandlungsplanung trägt die
Krankenkasse.
2
Die Kosten des Obergutachtens trägt die Krankenkas-
se, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahnarztes gegen die Stel-
lungnahme des Gutachters bleibt erfolglos.
3
In diesem Fall hat der
Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens vollständig oder an-
teilig zu tragen.
§ 6
Gutachtergebühren
(1)
1
Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachste-
hend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils gültigen
Punktwerten.
2
Die Punktwerte für Gutachten werden durch die Ge-
samtvertragspartner vereinbart.
3
Centbeträge sind kaufmännisch zu
runden.
a) Gutachten zu einer Behandlungsplanung oder zu einer Therapieer-
gänzung nach Auswertung von Röntgenaufnahmen, bei ablehnen-
der Stellungnahme mit fachlicher Begründung:
80 Punkte
b) für die körperliche Untersuchung des Patienten:
18 Punkte
c) Für Obergutachten wird die Gebühr jeweils vom Fachberater für
Parodontologie der KZBV im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzenver-
band festgesetzt.
(2)
1
Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von
12,20 EUR je Gutachten abgegolten.
2
Centbeträge sind kaufmän-
nisch zu runden.
(3)
1
Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen,
durch den Gutachter oder Obergutachter erbrachten zahnärztlichen
Leistungen zusätzlich abgerechnet werden.
2
Die Nrn. 7700 und 7750
können nicht zusätzlich abgerechnet werden.
(4) Der Gutachter verwendet für die Abrechnung der Gutachterge-
bühr den Vordruck der Anlage 19d BMV-Z/EKVZ.
Anlage 17
Vereinbarung über das Antrags- bzw. Genehmi-
gungsverfahren sowie das Gutachterwesen bei
der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen
§ 1
Antrags-/ Genehmigungsverfahren
(1)
1
Anhand des Befundes stellt der Vertragszahnarzt einen Heil- und
Kostenplan (Anlage 3 zum BMV-Z/Anlage 4 zum EKV-Z) auf, der der
Krankenkasse grundsätzlich über den Versicherten vorzulegen ist.
2
Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse insgesamt zu
überprüfen.
(2)
1
Für Maßnahmen zur Wiederherstellung der Funktion von Kronen
und Brücken und zur Wiederherstellung oder Erweiterung von Pro-
thesen nach den Befund-Nrn. 6.0 – 6.10, 7.3, 7.4 und 7.7 der Festzu-
schuss-Richtlinie sind ausgestaltende Regelungen der Gesamtver-
tragspartner zulässig.
2
Diese Befunde können auch ohne vorherige
Bewilligung durch die Krankenkasse versorgt werden.
3
Das gilt auch
für die Befunde nach den Nrn. 1.4 und 1.5.
4
Hiervon bleibt das Recht,
vor Beginn der Behandlung die Bewilligung durch die Krankenkasse
einzuholen, unberührt.
5
Bei zum Zeitpunkt der Behandlung dem Ver-
tragszahnarzt bekannten Härtefällen ist der Heil- und Kostenplan vor
Behandlungsbeginn zur Bewilligung der Krankenkasse vorzulegen.
(3) Bei Kostenübernahme bzw. Bezuschussung gibt die Krankenkasse
zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen, den Heil- und Kos-
tenplan mit der Zuschussfestsetzung über den Versicherten an den
Vertragszahnarzt zurück.
(4)
1
Mit der prothetischen Behandlung durch den Vertragszahnarzt
soll erst nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse
begonnen werden.
2
Bei nachträglichen Änderungen des Befundes
oder der tatsächlich geplanten Versorgung ist der Heil- und Kosten-
plan durch den Vertragszahnarzt zu berichtigen und der Krankenkas-
se zur Neufestsetzung des Zuschusses zuzuleiten (Ziff. 5 der Anlage 3
BMV-Z/ Ziff. 5 der Anlage 4 EKVZ).
3
Behandlungen, für die die Kran-
kenkasse auf Grund des Heil- und Kostenplans einen Zuschuss ge-
währt hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendig-
keit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen
gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.
§ 2
Einleitung des Gutachterverfahrens
(1)
1
Die Krankenkasse kann den bei ihr eingereichten Heil- und Kos-
tenplan in Bezug auf den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und
die geplante Versorgung begutachten lassen, auch wenn Leistungen
der gleich- oder andersartigen Versorgung geplant sind.
2
Der Versi-
cherte ist hierüber zu unterrichten.
3
In diesem Fall hat die Krankenkas-
se ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden,
ob sie die Kosten für die geplante Behandlung übernimmt.
4
Kann die
Krankenkasse die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem
Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.
5
Die Krankenkasse übersendet den Heil- und Kostenplan unverzüglich
einem nach § 2a Abs. 3 BMV-Z/§ 22 Abs. 3 EKV-Z bestellten Gutachter
und setzt den Zahnarzt hiervon in Kenntnis.
6
Die Krankenkasse erteilt
den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung der Anlage 19a
BMV-Z/EKVZ.
(2) Nach Abschluss der Begutachtung übersendet die Krankenkasse
den Heil- und Kostenplan – gegebenenfalls über den Versicherten –
dem Vertragszahnarzt mit dem Vermerk, ob und inwieweit Festzu-
schüsse bewilligt werden.
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Bekanntmachungen