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zm
107, Nr. 9, 1.5.2017, (1130)
ten.
2
Die Frist nach Satz 1 wird mit Eingang der Stellungnahme bei
der Krankenkasse gewahrt.
3
Eine Verlängerung der Bearbeitungsfrist
nach Satz 1 kommt nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht
und ist der Krankenkasse rechtzeitig, spätestens bis zum Ablauf der
Vier-Wochen-Frist mittels schriftlicher Begründung anzuzeigen.
4
Die
Behandlungs- und Befundunterlagen sind dem behandelnden Ver-
tragszahnarzt unmittelbar zurückzusenden.
(3)
1
Der Gutachter kann vom Vertragszahnarzt weitere Unterlagen
anfordern.
2
Der Gutachter setzt die Krankenkasse hiervon in Kennt-
nis.
3
Die Kosten hierfür sind dem Vertragszahnarzt nach dem BEMA
von der Krankenkasse zu vergüten.
(4)
1
Der Gutachter kann eine Untersuchung des Versicherten durch-
führen.
2
Der Untersuchungstermin wird vom Gutachter in Abstim-
mung mit dem Versicherten festgelegt.
3
Der Vertragszahnarzt und die
Krankenkasse sind hiervon vom Gutachter zu unterrichten.
4
Der Ver-
tragszahnarzt kann an der Untersuchung teilnehmen.
(5)
1
Befürwortet der Gutachter den Behandlungsplan, so sendet er
beide Exemplare des Behandlungsplans der Krankenkasse zu.
2
Die
übrigen Unterlagen sendet er dem Vertragszahnarzt zurück.
3
Befür-
wortet er den Behandlungsplan nicht, so sendet er mit seiner schriftli-
chen Stellungnahme ein Exemplar des Behandlungsplans der Kran-
kenkasse, das zweite Exemplar und die übrigen Unterlagen dem Ver-
tragszahnarzt zurück.
(6) Die Absätze 1 bis 5 gelten für die Therapieänderung oder die Ver-
längerung der kieferorthopädischen Behandlung gemäß § 1 Abs. 1
entsprechend.
§ 4
Obergutachten
(1)
1
Gegen die Stellungnahme des Gutachters zum Behandlungs-
plan, zum Verlängerungsantrag oder zur Therapieänderung können
Vertragszahnarzt oder Krankenkasse innerhalb eines Monats nach
dem Zugang der Stellungnahme des Gutachters schriftlich bei der
KZBV Einspruch zum Zwecke der Einholung eines Obergutachtens
einlegen.
2
Der Einspruch ist ausreichend zu begründen.
(2) Der Vertragszahnarzt bzw. die Krankenkasse übersendet der KZBV
den Behandlungsplan, den Verlängerungsantrag oder die Therapie-
änderung, das Gutachten und – wenn der Vertragszahnarzt Einspruch
eingelegt hat – die Entscheidung der Krankenkasse.
(3) Im Übrigen gelten § 2 Abs. 1 bis 3 und § 3 sinngemäß.
(4) Der für den zu begutachtenden Fall zuständige Obergutachter
wird vom Fachberater der KZBV bestimmt.
§ 5
Kostentragung
1
Die Kosten für die Begutachtung der Behandlungsplanung, des Ver-
längerungsantrags oder der Therapieänderung trägt die Krankenkas-
se.
2
Die Kosten des Obergutachtens für die Behandlungsplanung
trägt die Krankenkasse, es sei denn, der Einspruch des Vertragszahn-
arztes gegen die Stellungnahme des Gutachters bleibt erfolglos.
3
In
diesem Fall hat der Vertragszahnarzt die Kosten des Obergutachtens
vollständig oder anteilig zu tragen.
§ 6
Gutachtergebühren
(1)
1
Die Gebühren errechnen sich durch Multiplikation der nachste-
hend angegebenen Bewertungszahlen mit den jeweils gültigen
Punktwerten.
2
Die Punktwerte für Gutachten werden durch die Ge-
samtvertragspartner vereinbart.
3
Centbeträge sind kaufmännisch zu
runden.
a) Gutachten zur Überprüfung der Leistungspflicht der Krankenkas-
sen gemäß § 29 Abs. 1 SGB V anhand der kieferorthopädischen Indi-
kationsgruppen (KIG, Anlage 1 zu den Kfo-Richtlinien) ohne Begut-
achtung der Behandlungsplanung:
50 Punkte
b) Gutachten zu einer Behandlungsplanung, einem Verlängerungs-
antrag oder einer Therapieänderung nach Auswertung von Röntgen-
aufnahmen und ggf. Modellen, bei ablehnender Stellungnahme mit
fachlicher Begründung:
80 Punkte
c) Gutachten zu einzelnen Behandlungspositionen oder zu zusätzlich
geplanten Leistungen:
40 Punkte
d) Begutachtung eines Nachbefundes, soweit die Begutachtung
durch denselben Gutachter, der das Erstgutachten erstellt hat, er-
folgt:
20 Punkte
e) Für die körperliche Untersuchung des Patienten:
18 Punkte
f) Für Obergutachten wird die Gebühr jeweils vom Fachberater für
Kieferorthopädie der KZBV im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzen-
verband festgesetzt.
(2)
1
Die baren Auslagen werden durch eine Kostenpauschale von
12,20 EUR je Gutachten abgegolten.
2
Centbeträge sind kaufmän-
nisch zu runden.
(3)
1
Daneben können die für die Begutachtung ggf. erforderlichen,
durch den Gutachter oder Obergutachter erbrachten zahnärztlichen
Leistungen zusätzlich abgerechnet werden.
2
Die Nrn. 7700 und 7750
können nicht zusätzlich abgerechnet werden.
(4) Der Gutachter verwendet für die Abrechnung der Gutachterge-
bühr den Vordruck der Anlage 19d BMV-Z/EKVZ.
Protokollnotiz:
Sofern im Laufe einer kieferorthopädischen Behandlung die Krankenkasse
seitens des Versicherten bzw. dessen gesetzlichen Vertreters Hinweise
über einen unregelmäßigen Verlauf der kieferorthopädischen Behandlung
erhält, hat diese die Möglichkeit, in begründeten Einzelfällen die Kassen-
zahnärztliche Vereinigung zu beteiligen. Soweit ein von der Kassenzahn-
ärztlichen Vereinigung bestellter Fachberater für kieferorthopädische
Leistungen in Anspruch genommen wird, kann die Kassenzahnärztliche
Vereinigung eine Gebühr entsprechend § 6 Abs. 1 lit. b in Rechnung stel-
len.
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Bekanntmachungen