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107, Nr. 9, 1.5.2017, (1129)
Dokumente in Verhandlungen eintreten.
2
Sofern entsprechende Verfah-
ren seitens der Krankenkassen bereits vor Abschluss einer einschlägigen
Vereinbarung praktiziert werden, haben die Krankenkassen die Verwen-
dung qualifizierter elektronischer Signaturen im Sinne des Signaturgeset-
zes sicherzustellen.
Anlage 15 zum BMV-Z/EKVZ
Vereinbarung über das Antrags- bzw. Geneh-
migungsverfahren sowie das Gutachterwesen
bei der kieferorthopädischen Behandlung
§ 1
Antrags- und Genehmigungsverfahren
(1)
1
Vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung oder bei ei-
ner Therapieänderung stellt der Vertragszahnarzt persönlich und ei-
genverantwortlich einen Behandlungsplan (Anlage 8 zum BMV-Z/An-
lage 8a zum EKV-Z) in zweifacher Ausfertigung auf und leitet beide
Exemplare der Krankenkasse zu.
2
Satz 1 gilt nicht für Leistungen nach
den Nrn. 121 bis 125 von BEMA-Teil 3.
3
Über das 16. Behandlungs-
vierteljahr hinausgehende, noch erforderliche Leistungen sind nach
Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen zu den Nrn. 119 und 120
von BEMA-Teil 3 schriftlich unter Verwendung des Verlängerungsan-
trages (Anlage 8 zum BMV-Z/Anlage 8a zum EKV-Z) in zweifacher
Ausfertigung zu beantragen.
(2)
1
Stellt der Vertragszahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferor-
thopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versor-
gung gehört, hat er dies dem Versicherten schriftlich nach dem Mus-
ter der Anlage 8 zum BMV-Z/Anlage 8b zum EKV-Z mitzuteilen und
der Krankenkasse eine zweite Ausfertigung zu übermitteln.
2
Der
Zahnarzt hat der Kassenzahnärztlichen Vereinigung eine weitere Aus-
fertigung zu übersenden.
(3)
1
Bei Kostenübernahme sendet die Krankenkasse zügig, spätestens
zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang ein Exemplar des
Behandlungsplanes mit der Kostenübernahmeerklärung an den Ver-
tragszahnarzt zurück.
2
Mit der Behandlung soll erst begonnen wer-
den, wenn die Krankenkasse eine Kostenübernahmeerklärung abge-
geben hat.
3
Der Behandlungsplan ist dem Vertragszahnarzt auch
dann zurückzusenden, wenn eine Kostenübernahme nicht erfolgt.
4
Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Behand-
lungsplans die Kosten übernommen hat, unterliegen keiner nach-
träglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei
denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der ge-
nehmigten Leistungen hinaus.
(4)
1
Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen können auf der Grund-
lage der Behandlungspläne und der Mitteilungen gem. Abs. 2 Satz 1
die Auswirkungen der Einführung des Kieferorthopädischen Indikati-
onssystems (KIG) überprüfen lassen.
2
Näheres regeln die Gesamtver-
tragspartner auf Landesebene.
§ 2
Einleitung des Gutachterverfahrens
(1)
1
Die Krankenkasse kann den Behandlungsplan vor der kieferortho-
pädischen Behandlung begutachten lassen.
2
Der Versicherte ist hierü-
ber zu unterrichten.
3
In diesem Fall hat die Krankenkasse ab Antrags-
eingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden, ob sie die Kos-
ten für die geplante Behandlung übernimmt.
4
Kann die Krankenkasse
die Frist nach Satz 3 nicht einhalten, teilt sie dies dem Versicherten un-
ter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.
5
Die Krankenkas-
se erteilt den Auftrag zur Begutachtung unter Verwendung der Anla-
ge 19a BMV-Z/EKVZ.
(2)
1
Die Krankenkasse sendet den Behandlungsplan (Anlage 8 zum
BMV-Z/Anlage 8a zum EKV-Z) in zweifacher Ausfertigung an den Ver-
tragszahnarzt zurück.
2
Der Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von
der Krankenkasse benannten Gutachter beide Ausfertigungen des Be-
handlungsplanes zusammen mit den Befundunterlagen (wie Kiefer-
modelle, Röntgenaufnahmen, Fotografie, Fernröntgenaufnahme,
HNO-Befund) einschließlich vorliegender Auswertungen unverzüg-
lich zuzuleiten.
(3) Die Abs. 1 und 2 gelten für die Therapieänderung oder die Verlän-
gerung der kieferorthopädischen Behandlung gemäß § 1 Abs. 1 ent-
sprechend.
(4)
1
Die Krankenkasse kann in der Regel innerhalb von vier Wochen
nach Kenntnisnahme der Mitteilung gemäß § 1 Abs. 2 ein Gutachten
zur Überprüfung der Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Versor-
gung einleiten.
2
Die gutachterliche Beurteilung ist anhand von Mo-
dellen oder durch eine klinische Untersuchung vorzunehmen.
3
Die
Krankenkasse hat im Falle einer Begutachtung die KZV über das Er-
gebnis der Begutachtung zu unterrichten.
4
Im Übrigen gelten die Be-
stimmungen der §§ 3 bis 6 entsprechend.
(5) Bei unterschiedlicher Auffassung über die Zuordnung der beab-
sichtigen kieferorthopädischen Maßnahmen zur vertragszahnärztli-
chen Versorgung (KIG-Einstufung) hat die Krankenkasse auf Antrag
des Zahnarztes ein Gutachten herbeizuführen.
(6)
1
Kieferorthopädische Leistungen (einschließlich der zahntechni-
schen Leistungen), die ohne Therapieänderung über die ursprünglich
geplanten hinausgehen, hat der Vertragszahnarzt der Krankenkasse
anzuzeigen.
2
Die Krankenkasse kann diese Leistungen innerhalb von
vier Wochen begutachten lassen.
§ 3
Begutachtung
(1)
1
Der Gutachter nimmt zum Behandlungsplan unter Verwendung
der Anlage 19c BMV-Z/ EKV-Z Stellung.
2
Soweit erforderlich, emp-
fiehlt der Gutachter Ergänzungen und Änderungen des Behandlungs-
plans.
3
Meinungsverschiedenheiten über die Beurteilung des Be-
handlungsfalles sind in kollegialer Weise zu klären.
(2)
1
Der Gutachter ist verpflichtet, die eingehenden Behandlungspla-
nungen nach Vorlage der vom behandelnden Vertragszahnarzt vor-
zulegenden Behandlungs- und Befundunterlagen (z. B. Modelle,
Röntgenaufnahmen, Fotografie, Fernröntgenaufnahme, HNO-Be-
fund, Heil- und Kostenplan) innerhalb von vier Wochen zu bearbei-
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