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107, Nr. 2, 16.1.2017, (124)
Die gesetzlichen Grundlagen
Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind keine
Erfindung der Kassenzahnärztlichen Verei-
nigungen, um Zahnärzte zu schurigeln.
Vielmehr entsprechen sie Regelungen des
Gesetzgebers, um überflüssige Kosten der
solidarisch finanzierten gesetzlichen Kran-
kenversicherung (GKV) zu vermeiden. Nach
dem Sozialgesetzbuch (SGB) V, in dem die
Bestimmungen der GKV niedergelegt sind,
haben Vertragszahnärzte, die an der zahn-
medizinischen Versorgung der Bevölkerung
teilnehmen, sich an das sogenannte Wirt-
schaftlichkeitsgebot zu halten. Mit dem
Gebot sind Umfang und Charakter der
Leistungen beschrieben, die den Patienten
zugute kommen soll.
In § 12 heißt es: „Die Leistungen müssen
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich
sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen
nicht überschreiten. Leistungen, die nicht
notwendig oder unwirtschaftlich sind, kön-
nen Versicherte nicht beanspruchen, dürfen
die Leistungserbringer nicht bewirken und
die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Soweit
das Gesetz.
In der täglichen Praxis aber kommt es vor
diesem Hintergrund zu folgender Situation:
Einerseits haben Vertragszahnärzte grund-
sätzlich die Berechtigung, als freiberufliche
Zahnmediziner mit Therapiefreiheit alle ihnen
als geeignet erscheinenden Untersuchungs-
und Behandlungsmethoden anzuwenden.
Andererseits besteht die gesetzliche Forde-
rung, dass bei der Behandlung überflüssige
oder unnötig aufwendige Verfahren nicht
zulasten der Krankenkassen – und somit der
Allgemeinheit – abgerechnet werden dürfen.
Die Prüfvereinbarungen
Um dem vorzubeugen und um die Kosten
der solidarisch finanzierten GKV unter Kon-
trolle zu halten, hat der Gesetzgeber im
§ 106 SGB V bestimmt, dass die Kranken-
kassen und die Kassenzahnärztlichen Verei-
nigungen die Wirtschaftlichkeit der ver-
tragszahnärztlichen Versorgung zu über-
wachen haben. Nach § 106 Abs. 2 b SGB V
sind Richtlinien zur Durchführung der vor-
rangigen Zufälligkeitsprüfung zwischen der
Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung
und den Spitzenverbänden der gesetzlichen
Krankenkassen vereinbart worden, die bun-
desweit Geltung haben. Diese Richtlinien
regeln die Einzelheiten der Zufälligkeits-
prüfung (auch bekannt als Stichproben-
prüfung). Bei diesem Verfahren werden
jeweils zwei Prozent der Praxen/Zahnärzte
pro Quartal mittels eines Zufallsgenerators
ausgewählt und deren Abrechnungsweise
anhand von ebenfalls zufällig ausgewählten
Patientenfällen betrachtet.
Was der Gesetzgeber nicht geregelt hat, ist
eine bundeseinheitliche Verfahrensweise.
Und so haben die Landesverbände der Kran-
kenkassen und die KZVen in den jeweiligen
Bundesländern eine jeweils andere die
Norm konkretisierende Prüfvereinbarung
abgeschlossen. Macht bei 17 KZVen auch
17 verschiedene Vereinbarungen, die als
Konsens beziehungsweise Schnittmenge
lediglich aufweisen, dass geprüft wird – wie,
das ist den jeweiligen Prüfvereinbarungen
in den Ländern zu entnehmen. Zahnärzte,
die an dieser konkreten Prüfvereinbarung
ihrer Landes-KZV interessiert sind, sollten
sich an die Prüfstelle des Bundeslandes wen-
den. Die Vereinbarung enthält detaillierte
Bestimmungen, wie die Wirtschaftlichkeits-
prüfung geregelt ist und welche Prüfmetho-
den angewandt werden. Sofern auch andere
Praxismanagement
Gut vorbereitet in die Wirtschaftlichkeitsprüfung
Um das Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung rankt sich so manche (falsche) Legende
– Anlass genug, einmal die Fakten zu sammeln. Wir erklären das administrative
Prozedere und lassen einen Prüfer zu Wort kommen, der von seinen Erfahrungen
erzählt. Zudem gibt ein Fachanwalt Tipps, wie man sich – gegebenenfalls mit
juristischem Beistand – für eine Prüfung wappnet.
„Ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ – im SGB V ist der Rahmen vorgegeben, welchen
Umfang und Charakter die Leistungen haben sollen, die Zahnärzte anwenden. Bei einer Wirt-
schaftlichkeitsprüfung wird kontrolliert, ob „das Maß des Notwendigen“ überschritten wurde.
Quelle: Andrey Popov-Fotolia
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Praxis