Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 2 B

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Wie wird geprüft?
Hier gibt es keine allgemeingültige Aussage.
Zwar müssen alle Prüfstellen die gesetzliche
Vorschrift erfüllen, doch die individuellen
Details sind unterschiedlich. Die KZV Berlin
macht den administrativen Verlauf der Prü-
fungen auf ihrer Internetseite transparent
und soll hier lediglich beispielhaft genannt
werden, damit die Verfahrensweise einer
Prüfung an sich deutlicher wird.
Wie der Internetseite zu entnehmen ist, ist
in der Hauptstadt (wie vorgeschrieben) die
vorrangige Prüfmethode die Zufälligkeits-
prüfung. „Um einen umfassenden Eindruck
über die Behandlungsweise der Praxis zu
erlangen, werden die Behandlungsfälle der
letzten vier Quartale (inklusive Prüfungs-
quartal) geprüft“, heißt es. Dies bringe es
mit sich, dass ein Zahnarzt in einem Prüfver-
fahren gegebenenfalls auch Kopien seiner
Karteikartendokumentation und Röntgen-
bilder der betreffenden Patienten bei der
Prüfungsstelle vorlegen oder einreichen
muss. Selbstverständlich erhalte er auch Ge-
legenheit, eine schriftliche Stellungnahme
abzugeben oder mündlich vorzutragen. In
Berlin ist die Zufälligkeitsprüfung die vor-
rangige Prüfmethode. Zwar sei in der Prü-
fungsvereinbarung auch die sogenannte
Auffälligkeitsprüfung vorgesehen, bei dem
es zu einem statistischen Vergleich der
Praxis-Abrechnungswerte mit den Abrech-
nungswerten der übrigen Berliner Zahnarzt-
praxen kommt, führt die Internetseite aus.
Diese Prüfungsart, die „nur besonders auf-
fällige Praxen erfassen soll“, sei aber eher
nachrangig. Auch hier würde eine reprä-
sentative Einzelfallprüfung mit zufälliger
Auswahl der Patientenfälle im Prüfquartal
durchgeführt. sg
Wie wichtig es ist, die angeführten Praxis-
besonderheiten umfassend und doku-
mentiert darzulegen, zeigt ein aktuelles
Urteil: Im konkreten Fall klagte eine Zahn-
ärztin, der bei der Prüfung knapp 10.000
Euro Honorar gekürzt worden waren.
Der Zahnärztin war vorgehalten worden,
dass ihr Fallwert im Quartal um 110 Pro-
zent über dem Durchschnitt der Fach-
gruppe liege. Zugleich habe sie die Fall-
zahl der Fachgruppe um 43 Prozent
unterschritten. Im von der Klägerin ange-
fochtenen Bescheid war zudem ausge-
führt worden, dass der hohe Ansatz bei
der Füllungstherapie mit dreiflächigen
Füllungen (F3-Füllungen + 990 Prozent)
sowie der gehäufte Ansatz von Röntgen-
leistungen auffällig seien.
Die Klägerin monierte unter anderem,
dass ihre Praxisbesonderheiten nicht
ausreichend gewürdigt worden seien.
Gerade die schweren Fälle seien nicht
ausreichend berücksichtigt worden. Diese
wirkten sich angesichts unterdurchschnitt-
licher Fallzahlen einschneidender aus.
Auch habe sie kaum die Möglichkeit ge-
habt, einen Ausgleich durch sogenannte
„Verdünnerfälle“ herbeizuführen.
Das SG München jedoch wies die Klage
ab. Begründung: Werden Praxisbesonder-
heiten angeführt, müssen diese in der
Prüfung auch hinreichend belegt werden.
Alle bedeutsamen Umstände des Praxis-
betriebs und die Zusammensetzung des
Patientenstamms müssen umfassend vor-
getragen und verifiziert werden. Der
bloße Hinweis auf Praxisbesonderheiten
genüge nicht. Wenn – wie geschehen –
die Klägerin im Nachgang der Prüfung
60 Fälle aufführt, bei denen es sich um
schwere Fälle handeln soll, so wäre es ihre
Aufgabe gewesen, diese Fälle bereits in
der Prüfung zu benennen, so die Richter.
Hier hätte sie konkret anhand von Unter-
lagen aufzeigen müssen, warum diese
schweren Fälle einen derart hohen Sanie-
rungsaufwand nötig gemacht hätten.
Sozialgericht München,
Urteil vom 09. November 2016,
AZ: S 38 KA 5170/15
Kostenintensive Fälle müssen belegt werden
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