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107, Nr. 2, 16.1.2017, (126)
Eine Entscheidung der Prüfungsstelle kann
über den Beschwerdeausschuss angefochten
werden. Dies ist ein paritätisch besetztes
Gremium von Zahnärzten und Kranken-
kassen, das „in zweiter Instanz“ über Wider-
sprüche entscheidet. Die Beschwerde muss
innerhalb eines Monats nach Zustellung des
Beschlusses beim Beschwerdeausschuss ein-
gereicht sein.
Das Mitteilungsschreiben
Per Post erreicht die Zahnärzte dann das
Schreiben der Prüfungsstelle, in dem mit-
geteilt wird, dass für ein oder mehrere
Quartale eine Wirtschaftlichkeitsprüfung
ansteht. Schnieder: „Manchmal wird auch
mitgeteilt, wer wann und warum die
Wirtschaftlichkeitsprüfung eingeleitet hat.
Der geprüfte Zahnarzt wird aufgefordert,
Behandlungsunterlagen wie zum Beispiel
Karteikarten, Modelle oder Röntgenunter-
lagen der Prüfungsstelle vorzulegen, und
er erhält Gelegenheit, binnen einer be-
stimmten Frist zum Prüfantrag Stellung zu
nehmen.“ Schnieder schätzt die Gesamt-
zahl der Verfahren auf zwei- bis dreitausend
pro Jahr.
Für das Gros der Zahnärzte sind Wirt-
schaftlichkeitsprüfungen keine große Sache.
Dr. Karl-Heinz Schnieder, Fachanwalt für
Medizinrecht aus Münster, gibt Tipps, wie
Sie das Prüfverfahren angehen können,
wenn es doch einmal „Spitz auf Knopf“
stehen sollte.
Der Prüfantrag – korrekt und verständlich?
In einigen Prüfvereinbarungen sind
zwischen den Kostenträgern und den
KZVen Antragsfristen vereinbart worden,
so dass es angezeigt sein kann zu über-
prüfen, ob diese Antragsfristen einge-
halten sind. Sofern auffällige Gebühren-
positionen oder aber der Gesamtfallwert
zur Begründung des Prüfantrags benannt
worden sind, erfordert dies eine besondere
Analyse der benannten Abrechnungs-
positionen oder des auffälligen Fallkosten-
werts.
Die Stellungnahmefrist ist nicht bindend!
Im Schreiben des Prüfantrags wird auch
eine Frist zur Stellungnahme gesetzt. Diese
Frist ist gesetzlich nicht vorgeschrieben
und auch nicht verbindlich. Sie dient
nur den verwaltungsinternen Abläufen.
Aufgrund der notwendigen Akteneinsicht
und auch der Informationsbeschaffung
sowie der praxisindividuellen Aufbereitung
und Auswertung der Abrechnungsunter-
lagen kann die gesetzte Stellungnahmefrist
aber als zu kurz erscheinen. Daher sollten
entsprechende Fristverlängerungsanträge
gestellt werden, damit eine ordnungs-
gemäße Anhörung im Sinne des Gesetzes
stattfinden kann.
Kennen Sie die Aktenlage?
Der Prüfungsstelle liegen qualifizierte und
ausführliche Abrechnungsstatistiken vor,
deren Kenntnis und Auswertung unbe-
dingter Bestandteil einer praxisindividuellen
Stellungnahme sind. Der geprüfte Zahn-
arzt sollte daher unbedingt von seinem
Recht zur Akteneinsicht Gebrauch machen.
Regelmäßig sollte eine vollständige Kopie
der bei der Prüfstelle vorliegenden Verwal-
tungsakte angefordert werden.
Bereiten Sie eine Stellungnahme vor!
Reagiert ein geprüfter Zahnarzt nicht auf
die Aufforderung zur Stellungnahme, ent-
scheidet die Prüfungsstelle nach Akten-
lage, das heißt, die Prüfentscheidung fällt
so aus, wie sich die Situation für die Prü-
fungsstelle nach Studium der vorliegenden
Abrechnungsunterlagen ergibt. Da dies
aber die individuellen Praxisbesonderheiten
unberücksichtigt lässt, ist zwingend auf
die Notwendigkeit der praxisindividuellen
Stellungnahme hinzuweisen. Grundsätzlich
gibt es keine Mitwirkungsverpflichtung.
Eine fehlende oder ungenügende Mit-
wirkung kann aber erhebliche Rechts- und
damit Kostennachteile auslösen.
Da die Prüfungsstelle verpflichtet ist, per-
sönliche Einlassungen des Zahnarztes zu
berücksichtigen und zu untersuchen, kommt
der persönlichen Stellungnahme des geprüf-
ten Zahnarztes eine besondere Bedeutung
zu. Verwaltungstechnisch gesehen wird sie
Teil des Verwaltungsverfahrens– falls es da-
zu kommt, werden gerichtliche Instanzen
in die Lage versetzt zu überprüfen, ob die
Prüfungsgremien ihrer Untersuchungsver-
pflichtung nachgekommen sind.
Ermitteln Sie Ihre Praxisbesonderheiten!
Bei Überschreitung bestimmter Grenzwerte
verlagert sich nach der Rechtsprechung die
sogenannte Darlegungs- und Beweislast auf
die Seite des geprüften Zahnarztes. Hier
gilt es, den Unwirtschaftlichkeitsvorwurf
durch das Darstellen von Praxisbesonder-
heiten beziehungsweise von kompensato-
rischen Ersparnissen in anderen Leistungs-
bereichen zu entkräften. Dabei ist es nicht
ausreichend, darauf hinzuweisen, dass
man in der Praxis zum Beispiel „eine große
Anzahl von Sanierungsfällen“ habe. Das
Konkretisieren und das Belegen durch Vor-
lage der entsprechenden Abrechnungs-
unterlagen betroffener Patienten ist not-
wendig. Diese Stellungnahme sollte gege-
benenfalls unter Zuhilfenahme von Einzel-
fällen, mit denen die Argumentation be-
legt werden kann, angefertigt werden.
Die Prüferfahrung zeigt, dass häufig Sach-
verhalte vorgetragen werden, die wenig
zielführend sind, beziehungsweise dass
stichhaltige Argumente fehlen oder aber
sogar kontraproduktive Umstände und
Inhalte beschrieben werden. Es empfiehlt
sich daher, die Stellungnahme mit einem
versierten Berater abzustimmen oder sie
überprüfen zu lassen.
Suchen Sie das Gespräch!
Manchenorts sehen die Prüfvereinbarungen
eine persönliche Anhörung des geprüften
Zahnarztes vor. Von dieser Möglichkeit sollte
in den meisten Fällen Gebrauch gemacht
werden, da sie den geprüften Zahnarzt in
die Lage versetzt, persönlich ein besonde-
res Behandlungs- oder Patientenspektrum
darzustellen und zu belegen.
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„Schildern Sie Ihre Praxisbesonderheiten“
Expertentipp
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Praxis