91 / 132
zm
107, Nr. 12, 16.6.2017, (1501)
samtbetrachtung der strukturellen/funk-
tionellen Schädigungen, der Beeinträchti-
gung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen)
und unter Berücksichtigung der individuel-
len Kontextfaktoren in Bezug auf Person
und Umwelt eine Heilmittelanwendung
notwendig ist.
§ 4 Heilmittelkatalog
Zahnärzte
(1)
1
Der Heilmittelkatalog ZÄ ist Zweiter Teil
dieser Richtlinie.
2
Der Katalog wird dem all-
gemein anerkannten Stand der medizini-
schen Erkenntnisse entsprechend in regel-
mäßigen Abständen ergänzt oder aktuali-
siert.
(2) Der Heilmittelkatalog ZÄ regelt:
– die Indikationen, bei denen Heilmittel ver-
ordnungsfähig sind,
– die Art der verordnungsfähigen Heilmittel
bei diesen Indikationen,
– die Menge der verordnungsfähigen Heil-
mittel und Besonderheiten bei Wiederho-
lungsverordnungen (Folgeverordnungen).
(3)
1
Der Heilmittelkatalog ZÄ führt nur die
möglichen Indikationen für eine sachge-
rechte Heilmitteltherapie auf.
2
Bei der Ver-
ordnung hat die Vertragszahnärztin oder
der Vertragszahnarzt im Einzelfall vorhande-
ne Kontraindikationen zu berücksichtigen.
§ 5 Verordnungsausschlüsse
(1)
1
Maßnahmen, die nicht aufgrund der in
§ 3 Absatz 2 genannten Voraussetzungen
veranlasst und durchgeführt werden, dür-
fen nicht zu Lasten der Krankenkassen ver-
ordnet und durchgeführt werden.
2
Dies gilt
auch, wenn die Maßnahmen von nach
§ 124 SGB V zugelassenen Heilmittelerbrin-
gerinnen und Heilmittelerbringern durch-
geführt werden.
3
Weiterhin dürfen Heilmit-
tel bei Kindern nicht verordnet werden,
wenn an sich störungsbildspezifische päda-
gogische, heilpädagogische oder sonderpä-
dagogische Maßnahmen zur Beeinflussung
von Schädigungen geboten sind (insbeson-
dere Leistungen nach dem Kapitel 7 des
SGB IX).
4
Sind solche Maßnahmen nicht
durchführbar, dürfen Heilmittel nicht an de-
ren Stelle verordnet werden.
5
Neben päda-
gogischen, heilpädagogischen oder sonder-
pädagogischen Maßnahmen dürfen Heil-
mittel nur bei entsprechender medizinischer
Indikation außerhalb dieser Maßnahmen
verordnet werden.
(2) Heilmittel dürfen nicht verordnet wer-
den, soweit diese im Rahmen der Frühförde-
rung nach den §§ 30, 32 Nummer 1 SGB IX
in Verbindung mit der Frühförderungsver-
ordnung vom 24. Juni 2003 als therapeuti-
sche Leistungen bereits erbracht werden.
§ 6 Verordnung im Regel-
fall; Erst- und Folgeverord-
nung
(1)
1
Der Heilmittelverordnung nach der
Richtlinie liegt in den jeweiligen Abschnitten
des Heilmittelkataloges ZÄ ein definierter
Regelfall zugrunde.
2
Dieser Regelfall geht
von der Vorstellung aus, dass mit dem der
Indikation zugeordneten Heilmittel im Rah-
men der Gesamtverordnungsmenge des
Regelfalls das angestrebte Therapieziel er-
reicht werden kann.
(2)
1
Die Gesamtverordnungsmenge und die
maximale Verordnungsmenge bei Erst- und
Folgeverordnungen im Regelfall ergeben
sich aus dem Heilmittelkatalog ZÄ.
2
Nicht
jede Schädigung/Funktionsstörung bedarf
der Behandlung mit der Höchstverord-
nungsmenge je Verordnung oder der Ge-
samtverordnungsmenge des Regelfalls.
(3)
1
Eine Heilmittelverordnung im Regelfall
liegt dann vor, wenn die Auswahl zwischen
den im jeweiligen Abschnitt des Heilmittel-
kataloges ZÄ angegebenen Heilmitteln ge-
troffen wird und die dort festgelegten Ver-
ordnungsmengen je Indikationsgruppe
nicht überschritten werden.
2
Treten im zeit-
lichen Zusammenhang mehrere voneinan-
der unabhängige Erkrankungen derselben
Indikationsgruppe auf, kann dies weitere
Regelfälle auslösen, für die jeweils separate
Verordnungsvordrucke auszustellen sind.
3
Heilmittelverordnungen außerhalb des Re-
gelfalls sind bis auf die in der Richtlinie ge-
nannten Ausnahmen nicht zulässig.
(4)
1
Rezidive oder neue Erkrankungsphasen
können die Verordnung von Heilmitteln als
erneuten Regelfall auslösen, wenn nach ei-
ner Heilmittelanwendung ein behandlungs-
freies Intervall von 12 Wochen abgelaufen
ist.
2
Sofern das behandlungsfreie Intervall
nicht abgelaufen ist, ist gemäß der Ausnah-
meregelung nach § 7 Absatz 1 und 2 zu ver-
fahren.
(5) Die Heilmittel sind nach Maßgabe des
Heilmittelkataloges ZÄ im Regelfall verord-
nungsfähig als:
– Erstverordnung oder
– Folgeverordnung.
(6)
1
Nach einer Erstverordnung gilt jede Ver-
ordnung zur Behandlung derselben Erkran-
kung (desselben Regelfalls) als Folgeverord-
nung.
2
Dies gilt auch, wenn sich unter der
Behandlung die Leitsymptomatik ändert
und unterschiedliche Heilmittel zum Einsatz
kommen.
(7)
1
Folgeverordnungen im Regelfall kön-
nen nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs
ZÄ bis zur Erreichung der Gesamtverord-
nungsmenge des Regelfalls ausgestellt wer-
den.
2
Sofern mehrere Heilmittel verordnet
werden, ist die Verordnungsmenge des vor-
rangigen Heilmittels entscheidend für die
Gesamtverordnungsmenge.
(8)
1
Folgeverordnungen sind nur zulässig,
wenn sich die behandelnde Vertragszahn-
ärztin oder der behandelnde Vertragszahn-
arzt zuvor erneut vom Zustand der Patientin
oder des Patienten überzeugt hat.
2
Bei der
Entscheidung der Vertragszahnärztin bzw.
des Vertragszahnarztes über Folgeverord-
nungen sind der bisherige Therapieverlauf
sowie zwischenzeitlich erhobene Befunde
zu berücksichtigen.
§ 7 Verordnung außerhalb
des Regelfalls
(1)
1
Lässt sich die Behandlung mit der nach
Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimm-
ten Gesamtverordnungsmenge nicht ab-
schließen, sind weitere Verordnungen au-
ßerhalb des Regelfalls möglich.
2
Solche Ver-
ordnungen bedürfen einer besonderen Be-
gründung mit prognostischer Einschätzung
auf der Verordnung.
3
Dabei sind die Grund-
sätze der Verordnung im Regelfall mit Aus-
nahme der Gesamtverordnungsmenge je
Regelfall und die maximale Verordnungs-
menge bei Erst- und Folgeverordnung anzu-
wenden.
4
Die Verordnungsmenge ist ab-
91